不同分娩方式對初產婦產后盆底結構及肌力狀態的影響比較

周莉芳

【摘要】 目的：探討不同分娩方式對初產婦產后盆底結構及肌力狀態的影響比較。方法：選取2019年

6月-2020年6月在本院分娩的210例初產婦為研究對象。根據不同的分娩方式，將其分為順產組（n=107）和剖宮產組（n=103）。于產后第6周，比較兩組產婦產后盆腔結構指標、盆底肌力、盆腔器官脫垂（POP）及壓力性尿失禁（SUI）發生情況。結果：靜息狀態下，兩組產婦的BNP、PUA比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;最大Valsalva動作下，兩組產婦BND比較，差異無統計學意義（P>0.05），順產組的URA、PUA均顯著高于剖宮產組，差異均有統計學意義（P<0.05）。順產組盆底深層肌力及盆底淺層肌力受損情況與剖宮產組相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。順產組POP、SUI的發生率分別為27.10%、22.43%，均顯著高于剖宮產組的11.65%、8.74%，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：經會陰盆底超聲檢查對產婦臨床癥狀能做出有效評估，有助于對FPFD患者及時調控及干預。兩種分娩方式均對女性盆底結構及功能產生不同程度損傷，其中陰道分娩比剖宮產對產后早期盆底結構造成的損傷更為顯著。

【關鍵詞】 陰道順產 剖宮產 初產婦 盆底結構 肌力狀態

Comparison of the Effects of Different Delivery Methods on the Postpartum Pelvic Floor Structure and Muscle Strength State of Primipara/ZHOU Lifang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： -122

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different delivery methods on the postpartum pelvic floor structure and muscle strength state of primipara. Method： A total of 210 primiparas who delivered in our hospital from June 2019 to June 2020 were selected as the research object. According to different delivery methods， they were divided into natural delivery group （n=107） and cesarean section group （n=103）. At 6th week postpartum， the pelvic structure indexes， pelvic floor muscle strength， incidence of pelvic organ prolapse （POP） and stress urinary incontinence （SUI） were compared between the two groups. Result： In the resting state， there were no significant differences in BNP and PUA between the two groups （P>0.05）. Under the maximum Valsalva movement， there was no significant difference in BND between the two groups （P>0.05）. The URA and PUA of the natural delivery group were significantly higher than those of the cesarean section group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the cesarean section group， there were no significant differences in the damage of pelvic floor deep muscle strength and superficial muscle strength in the natural delivery group （P>0.05）. The incidence of POP and SUI in the natural delivery group were 27.10% and 22.43%， which were significantly higher than 11.65% and 8.74% in the cesarean section group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The perineal pelvic floor ultrasound examination can effectively evaluate the clinical symptoms of parturient women， which is helpful for timely regulation and intervention of patients with FPFD. The two delivery methods have different degrees of damage to female pelvic floor structure and function， and vaginal delivery caused more significant damage to the pelvic floor structure in early postpartum period than cesarean delivery.

[Key words] Vaginal delivery Cesarean section Primipara Pelvic floor structure Muscle strength state

First-authors address： Xinzhou Maternal and Child Health Hospital， Wuhan 430415， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.029

女性盆底功能障礙疾病（female pelvic floor dysfunction， FPFD）是由盆底組織結構及肌肉損傷或盆底功能缺陷引起的婦科疾病[1]。妊娠和分娩過程中，子宮隨胎兒生長發育不斷增大，出現盆底負重增加及盆底結構變化，導致盆底軟組織受損，盆底肌功能降低。另一方面，女性分娩中，隨盆底肌肉擴張及拉伸，造成陰部神經組織、盆底肌肉、筋膜撕裂，血管和神經組織阻斷等癥狀，易引起盆底結構變化出現盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse， POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）、產后性功能障礙、子宮脫垂等癥狀，同時也是造成FPFD及盆底肌功能下降的重要因素[2-3]。近年來，FPFD發病人數呈逐年增長趨勢，其中分娩導致POP、SUI的患病率高達16%～34%[4]。研究指出，POP、SUI癥狀已對產婦造成極大的生理及心理困擾[5-6]，嚴重影響產婦健康生活質量。因此，及時診斷、評估盆底功能對降低FPFD發病率，提高產婦的生活質量尤為重要。

經會陰盆底超聲檢查是利用超聲檢測儀進行檢測，能精準診斷患者盆底器官及組織情況，是盆底結構和功能的首選檢查方式[7]。既往有學者研究指出，陰道順產對盆底功能及盆底結構變化會造成直接損傷[8]，導致盆底結構異常，引發POP、SUI等疾病，但對剖宮產是否對盆底結構變化及盆底功能具有保護作用仍存在較大爭議。故本研究將通過經會陰盆底超聲檢測初產婦產后第6周盆底結構變化及對盆底肌力影響，以探討兩種分娩方式對早期盆底結構及肌力狀態的影響，旨在為臨床提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2020年6月在本院分娩的210例初產婦為研究對象。（1）納入標準：①均為單胎足月分娩者;②年齡>20歲且<40歲;③未使用產鉗等助產器械者;④無泌尿系統疾病、慢性咳嗽、便秘病史等影響盆底功能疾病者[9]。（2）排除標準：①合并嚴重的慢性腎臟病史、尿失禁病史者;②伴有嚴重的妊娠期糖尿病、高血壓、羊水量異常者;③合并嚴重盆底功能障礙性疾病及有盆腔手術史者;④低于小學學歷者。根據不同的分娩方式，將其分為順產組107例和剖宮產組103例。本研究經院內醫學倫理委員會批準，均獲得患者同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 選用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配置RIC5-9-D陰式探頭（美國通用電氣公司）對所有初產婦于產后第6周惡露干凈后進行經會陰盆底超聲檢查，并記錄分析所有產婦盆底結構及肌力狀態變化，具體如下。（1）盆底結構檢測：囑咐受檢產婦排空膀胱10 min后，呈膀胱截石位，仰臥于檢測床上。檢查醫師將探頭前端涂抹少量耦合劑并套上安全套，將其置入會陰處，緊貼陰道壁前端緩慢向膀胱頸口移動，在此過程中，檢查醫師應注意探頭與會陰面接觸力度，防止探頭對脫垂臟器造成壓迫。其次，將探頭呈傾斜狀態及旋轉探頭方向，精細狀態觀察尿道、膀胱頸到恥骨聯合的圖像變化。探頭正對尿道口外正下方，通過矢狀切面及冠狀切面依次顯示恥骨聯合、膀胱、逼尿肌及尿道的厚度。再次上下調節探頭，取經恥骨聯合線下緣至恥骨聯合中軸線呈45°夾角作為參考線。觀察靜息狀態與最大Valsalva動作時盆腔臟器的位置和運動情況，成像2～3次，取靜息狀態與最大Valsalva動作時清晰的盆底正中矢狀面超聲二維圖，于靜息狀態下測量膀胱頸的位置（BNP）、膀胱尿道后角（PUA），并在最大Valsalva動作時測量PUA、膀胱頸移動度（BND）、尿道旋轉度（URA）。（2）肌力狀態檢測：由專業的婦科醫師通過“徒手法”檢測產婦盆底肌力。檢查前，囑咐受檢產婦排空膀胱，呈膀胱截石位，婦科醫師需佩戴無菌手套，左手掌心輕壓產婦腹部，右手食指及中指緩慢進入產婦陰道，其中右手距離陰道后穹窿正下方1.5 cm處檢測盆底深層，中指放置陰道口內1 cm處檢查淺層肌肉群，產婦盡量收縮會陰，并記錄持續收縮時間及連續完成次數。

1.3 觀察指標及判定標準 以下指標采集時間均為產后第6周，且惡露完全干凈，按具體的指標測評時間段嚴格進行，每例采集時間為不少于20 min。（1）比較盆腔結構指標，選用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀測量靜息狀態和最大Valsalva動作下BNP、PUA、BND、URA變化。（2）比較對兩組盆底肌力的影響，根據改良牛津肌力分級（modified Oxford scale， MOS）標準對兩組初產婦盆底深層肌力及淺層肌力進行分級[10]，見表1。受損率=（0級例數+Ⅰ級例數+Ⅱ級例數）/總例數×100%。（3）比較兩組POP及SUI發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的平均年齡、孕周、分娩前BMI、教育程度情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組產婦靜息狀態及最大Valsalva狀態下盆腔結構指標比較 靜息狀態下，兩組產婦的BNP、PUA比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;最大Valsalva動作下，兩組產婦BND比較，差異無統計學意義（P>0.05），順產組的URA、PUA均顯著高于剖宮產組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組產后盆底肌力比較 順產組盆底深層肌力及盆底淺層肌力受損情況與剖宮產組相比，差異均無統計學意義（字2=0.375、1.829，P=0.540、0.176），見表4。

2.4 兩組POP、SUI發生情況比較 順產組POP、SUI的發生率分別為27.10%、22.43%，均顯著高于剖宮產組的11.65%、8.74%，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

盆底肌功能可維持膀胱、子宮、直腸等盆腔器官位置穩定性及正常生理功能。女性妊娠期及分娩過程中，盆底組織受重力因素的影響，其盆腔器官位置發生變化，盆底支撐組織出現損傷、松弛等癥狀，造成女性盆底功能障礙[11]。妊娠與分娩可引起盆底神經肌肉損傷，是造成FPFD的兩個重要因素[12-13]。目前，陰道順產與剖宮產是兩種主要的分娩方式。陰道順產是在胎兒與母親均發育正常且保證孕婦具備良好的身體條件，無需人工干預，經陰道自然分娩的過程，分娩過程中，由于子宮收縮，胎頭擠壓，造成盆底肌產生壓迫，盆底延長拉伸，造成盆底肌肉撕裂[14]。剖宮產是指以剖開腹壁和子宮的方式取出胎兒的過程，避免胎兒經陰道造成盆底軟組織受損風險。因此，有學者認為剖宮產對盆底功能具有保護作用[12]。隨著醫學技術的發展，剖宮產被采用情況越來越常見，與陰道分娩相比，該方式是以剖開腹壁和子宮的方式取出胎兒，對患者會陰體和膀胱位置的變化程度明顯減輕，盆底神經損傷發生率及肌纖維肌力降低率明顯減小，降低盆腔器官脫垂風險。因此，有學者認為剖宮產對盆底功能具有保護作用。但研究指出，妊娠是造成盆底損傷的重要因素之一，妊娠過程中，子宮體積隨胎兒重量隨之增大，盆底組織長期處于受壓狀態，進而造成產婦盆底損傷。另外，受妊娠期受激素水平影響，盆底組織也可能出現松弛癥狀，說明了妊娠和分娩方式均存在不同程度的損傷 [15-16]。近年來，關于兩種分娩方式對盆地結構及功能影響程度比較仍存在較大爭議，對女性盆底功能障礙性疾病治療方法的研究迫在眉睫。提示筆者進一步探究的必要性。

基于以上理論，本研究通過經會陰盆底超聲檢測應用于兩組不同分娩方式中，結果顯示，靜息狀態下，兩組產婦的BNP、PUA比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;最大Valsalva動作下，兩組產婦BND比較，差異無統計學意義（P>0.05），順產組的URA、PUA均顯著高于剖宮產組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這得益于經會陰盆底超聲檢查可清晰動態觀察靜息狀態及最大Valsalva動作下膀胱頸角度的變化，并精細計算出膀胱頸下移度等，是評估尿道膀胱解剖學改變的重要指標[17-19]。盆底超聲檢查可為產婦臨床癥狀做出評估，有利于及時調控及干預病情發展。同時，在最大Valsalva動作時，順產組URA、PUA明顯增大，提示產婦經陰道順產后應盡早進行盆底功能結構恢復。順產組盆底深層肌力及盆底淺層肌力受損情況與剖宮產組相比，差異均無統計學意義（P>0.05），這可能與妊娠期子宮大小、胎兒體重、激素變化等因素有關，妊娠期胎盤分泌出大量激素，造成盆底結構出現變化，宮頸和膀胱頸均出現明顯增高，尿路支撐力強度降低，已超出盆底支撐力所承受的負荷代償范圍，繼發性缺氧、缺血導致盆底肌組織受損，造成盆底肌力障礙。盆底肌力受損與分娩方式無關。Aragón等[20]研究發現，產后24周陰道順產組SUI發生率（34.30%）明顯高于剖宮產組（5.20%），這可能和妊娠期子宮增大，膀胱尿道呈漏斗狀有關;其次，過度拉伸造成盆底損傷，導致尿道關閉出現異常，促進了產后SUI和POP的發生。陰道順產無法避免對膀胱、恥骨等造成的改變和移位，因此增加了SUI、POP發生風險，但同時也說明了陰道順產并非造成盆底結構功能變化的首要因素。本研究結果顯示，順產組POP、SUI的發生率分別為27.10%、22.43%，均顯著高于剖宮產組的11.65%、8.74%，差異均有統計學意義（P<0.05），與上述研究內容一致。本研究的不足之處在于選取時間較短，僅收集了兩組分娩方式初產婦產后第6周的盆底數據，研究結果可能存在偏差，后期可延長樣本時間，以全面了解患者遠期預后效果做進一步研究。

綜上所述，經會陰盆底超聲檢查能對產婦臨床癥狀做出有效評估，有助于對FPFD患者及時調控及干預。兩種分娩方式均對女性盆底結構及功能產生不同程度損傷，其中陰道分娩比剖宮產對產后早期盆底結構造成的損傷更為顯著。

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（收稿日期：2020-12-30） （本文編輯：姬思雨）