新型布尼亞病毒感染患者臨床特征及其預后因素分析

周詩君，夏國美，賀騰飛，徐夢園，葉 珺，李 旭，方皓舒，鄒桂舟，張振華

2006年安徽省報告了一種新發的傳染病，2009年我國成功從該類患者中分離出新型布尼亞病毒。通常認為新型布尼亞病毒通過長角血蜱叮咬，引起發熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)，臨床上多表現為發熱、消化道不適、血小板減少等，重癥患者多合并胰腺炎、心肌損害、凝血功能異常，甚至中樞神經系統病變等，病死率6%～30%。目前，該疾病在中國大部分省市流行，而安徽省作為高發地區，報告數量逐年增多，病死率高。為進一步總結該病在安徽省的臨床特點，尋找影響其預后的危險因素，該研究對202例確診患者的臨床資料進行回顧性分析，探索影響預后的危險因素，盡早識別危重病例，及時給予干預、降低病死率，從而為臨床診療工作提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集安徽醫科大學第二附屬醫院2015年5月—2020年8月收治的確診新型布尼亞病毒感染患者202例，所有病例均符合SFTS防治指南(2010版)。本研究經安徽醫科大學倫理委員會審核通過，均獲得患者和(或)家屬知情同意，并簽署知情同意書。

診斷標準：參照SFTS防治指南(2010版)。流行病學史包括流行季節，有山區、野外作業史或旅游史，或發病前2周有蜱蟲叮咬史；臨床表現包括發熱、乏力、納差不適等，實驗室檢查外周血白細胞計數及血小板計數減少。確診需要具備下列條件之一：① 新型布尼亞病毒核酸檢測陽性；② 新型布尼亞病毒免疫球蛋白M (immunolobulin M, IgM) 抗體陽性；免疫球蛋白G (immunolobulin G, IgG) 抗體陽性或恢復期效價較急性期升高4倍以上；③ 分離到新型布尼亞病毒。

1.2 研究方法

收集的臨床資料包括患者的一般資料、臨床表現、實驗室指標(24 h內)。其中實驗室指標包括血液相關檢測，如血常規、炎癥指標、生化指標、病毒載量、心肌梗死標志物、淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血電解質、以及尿液相關檢測如尿常規等。所有患者的血常規、凝血功能、炎癥指標等指標采用本院檢驗科相關設備進行分析檢測，相關設備分別是：Sysmex XE-2100血液分析儀(日本希森美康公司)；CS5100全自動血液凝固分析儀、AU5800全自動生化儀(美國貝殼曼公司)；西門子BN Ⅱ全自動蛋白分析儀；Cobas E411電化學發光分析儀(瑞士羅氏公司)等；所有送檢患者血清新型布尼亞病毒核酸(severe fever with thrombocytopenia syndrome virus rnase, SFTSV RNA )和(或)新型布尼亞病毒特異性抗體(布尼亞病毒特異性IgM、IgG抗體)均送至康圣環球醫學特檢集團進行檢驗；其中，尿蛋白采用干化學法進行檢測，根據干化學法試紙的顯色程度分為+～++++；病毒核酸檢測下限為1 000拷貝數/ml。

2 結果

2.1 兩組新型布尼亞病毒感染患者一般資料比較

202例新型布尼亞病毒感染患者，均是病毒核酸檢測或抗體檢測為陽性的確診病例，其中男性86例、女性116例，年齡52～73(62.8±10.6)歲。存活組年齡33～72(61.5±10.5)歲，死亡組年齡42～84(68.3±9.5)歲，二者差異有統計學意義(

P

<0.01)。兩組病例的性別、地區、職業、出現癥狀后的就診時間、有無蟲咬史等比較差異均無統計學意義。

2.2 新型布尼亞病毒感染患者流行病學特征

該院收治的202例患者，均為散發病例，70%以上患者發病地區主要分布在大別山(淮陽山)地區，其中桐城市36例(17.8%)、肥西縣32例(15.8%)、金寨縣31例(15.3%)、舒城縣29例(14.3%)、廬江縣22例(10.8%)；其他少數病例分別是滁州市11例(5.4%)、合肥市區6例(2.9%)、岳西縣6例(2.9%)、樅陽縣5例(2.4%)、巢湖市5例(2.4%)、霍山縣5例(2.4%)、六安市區4例(1.9%)、潛山縣3例(1.4%)、太湖縣2例(0.9%)、肥東縣2例(0.9%)、宿松縣1例(0.4%)、長豐縣1例(0.4%)、淮南市僅1例(0.4%)。統計患者發病時間在3月—11月，77.7%患者發病集中在5月—9月。95.5%患者生活在丘陵、山區的農民，有少部分患者為市區工作人員及待業以及退休人員，但均有野外接觸史。僅32.67%患者有明確的蜱蟲叮咬史，部分患者存在山蛭叮咬病史。

2.3 新型布尼亞病毒感染患者臨床癥狀及合并癥比較

所有患者發病至入院時間為1～15(5.53±2.18)d，病死率為18.8%。202例確診患者中，200例患者出現發熱，死亡組發熱時間為2～16 d，平均10.0(7.7,11.2)d，存活組發熱時間為1～24 d，平均17.0(5.0,10.0)d，兩組熱程比較差異有統計學意義(

P

<0.01)；86例患者合并淺表淋巴結腫大，大部分患者伴乏力、惡心、納差、畏寒、寒戰、腹瀉等癥狀，兩組病例上述癥狀比較差異無統計學意義。其中，合并肝功能損害186例(92.0%)、胰腺炎145例(71.7%)、中樞神經系統(central nervous system,CNS)損害31例(15.3%)、出血44例(21.7%)、心肌損害121例(59.9%)、心律失常43例(21.2%)。死亡組合并胰腺炎36例(94.7%)、中樞神經系統損害19例(50%)、出血17例(44.7%)、心肌損害37例(97.3%)、心律失常16例(42.1%)；存活組合并胰腺炎109例(66.4%)、中樞神經系統損害12例(7.3%)、出血27例(16.4%)、心肌損害84例(51.2%)、心律失常27例(16.4%)；兩組上述合并癥發生率差異有統計學意義(

P

<0.01)。見表1。

表1 死亡組和存活組患者一般資料及臨床表現比較[n(%)]

2.4 兩組新型布尼亞病毒感染患者實驗室檢查的比較

實驗室檢查中，死亡組的血清鐵蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB、肌鈣蛋白I、淀粉酶、脂肪酶、肌酐、血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間(active partial thromboplastin time, APTT)等指標，均明顯高于存活組；而淋巴細胞計數、血小板計數、Th細胞(T helper cell,Th)計數明顯低于存活組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。所有病毒載量低于檢測下限的患者全部存活，死亡組病毒載量明顯高于存活組。202例患者中，所有患者送檢了核酸檢測，1例核酸檢測結果缺失，143例送檢了相關抗體檢測，其中57.3%患者IgM陽性，3.4%患者IgG陽性；其中死亡組IgM陽性率(37.5%)，明顯低于存活組(61.3%)，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 死亡組和存活組患者實驗室指標(入院24 h)比較[M(P25，P75)]

2.5 影響患者死亡預后的多因素Logistic回歸分析

研究新型布尼亞病毒感染患者死亡發生的影響因素時，將死亡預后作為因變量，先行單因素分析，得出差異有統計學意義的因素(

P

<0.05)。針對上述因素，剔除樣本量少的因素，排除樣本量少對結果的干擾；納入雖沒有發現差異有統計學意義，但臨床上觀察到與預后有密切關系的變量；故最終納入患者年齡、熱程、入院24 h內淋巴細胞計數、血小板計數、天冬氨酸氨基轉移酶、LDH、肌酸激酶同工酶MB、淀粉酶、脂肪酶、APTT、病毒載量為自變量，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示最后進入模型的且有統計學意義的變量主要有熱程、年齡、淋巴細胞計數、APTT。提示上述指標均可認為是患者死亡的獨立影響因素(

P

<0.05)。見表3。

表3 新型布尼亞病毒感染患者發生死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來中國多個省市報道了SFTS病例，日本、韓國、美國等其他地區也陸續報道了相關病例。在中國，病例主要集中在長角血蜱流行的中部地區，由于蜱蟲載體和動物宿主的基因突變、重組，新型布尼亞病毒正經歷著快速地進化，廣泛地流行、跨物種傳播和較高的病死率，使得SFTS已經成為世界上重大的公共衛生問題。

到目前為止，中國多個省市報道了確診病例，但報告病例數以河南、山東、安徽、湖北最高，以大別山地區為中心，向周圍地區輻射。針對該病的臨床研究見有報道，但因地域差異、樣本量有限，其流行病學特征、發病機制、傳播途徑以及影響其預后的高危因素尚不十分明確。該研究統計了近5年該院收治的安徽省來自各市新型布尼亞病毒感染患者病例資料，所有入選病例是病毒核酸檢測陽性或病毒抗體檢測陽性的確診患者，具有很好的代表性，是近年來相關報道中進行的一項時間跨度長、連續、樣本量大的回顧性研究。研究表明大部分病例發病地區集中在大別山地區，發病高峰在5月—8月份；發病人群絕大多數為農民，僅32.67%患者有明確的蜱蟲叮咬史，部分患者存在山蛭叮咬病史，因此提示新布尼亞病毒的傳播途徑除了蜱叮咬、接觸患者的血液或血性分泌物外，可能還存在其他感染的途徑，如山蛭叮咬。該研究統計的病死率為18.8%，略高于平均水平，分析可能存在原因主要有：一是該院接診的患者大部分為基層醫院轉診患者，往往發病距就診時間長，癥狀重，故危重癥患者比例高；其次，部分輕癥患者入院后拒絕行相關抗體及核酸檢測，從而未納入統計，故病死率偏高；另外，近年來病毒可能存在變異，致病性增強，病死率逐年增高，總病死率增高。研究中觀察到99%患者出現發熱，絕大多數患者出現畏寒、惡心、納差不適等非特異性癥狀，但兩組上述臨床表現等均無明顯差異，這提示難以僅通過臨床表現去判斷患者預后情況，但患者在合并胰腺炎、出血、心肌損害、中樞神經系統損害時，往往提示病情危重，這與過去報道的情況基本一致；患者年齡大、熱程長、淋巴細胞計數低、APTT延長提示預后不良。

該研究顯示新型布尼亞病毒核酸檢測在參考值范圍之內的患者均存活，死亡組病毒載量明顯高于存活組。夏國美 等研究顯示IgM抗體陽性率明顯低于存活組，該研究通過大樣本的統計進一步證實了這點，提示高病毒載量、IgM陰性患者往往預后不良，IgM抗體陽性率較低的原因可能與死亡組出現IgM陽性的時間滯后有關。兩組發病距離入院的時間無差異，但死亡組入院時淋巴細胞、Th細胞計數明顯低于存活組，而兩組總T淋巴細胞、抑制T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞計數無統計學差異。分析可能原因：死亡組患者體液及細胞免疫較存活組低下，感染病毒后難以及時做出免疫應答并產生相關抗體；死亡組病毒毒株毒力更強，攻擊患者的細胞及體液免疫，繼發體液及細胞免疫功能低下，難以清除病毒，產生持續性病毒血癥，繼發持續性多臟器損害。

此外，本研究中有2例特殊的非典型的確診病例。其中1例患者因發熱伴腹瀉就診，患者來自疫區，臨床表現典型，送檢血清新型布尼亞病毒核酸及相關抗體檢測均提示陽性，但病程中監測血小板計數一直維持在正常范圍。第2例是來自疫區合并骨髓增生異常綜合征患者，白細胞計數明顯升高、合并血小板減少，其他伴隨癥狀不典型，而送檢血清病毒核酸檢測為陽性。這提示對于流行性季節來自疫區的患者，有典型臨床表現但沒有發生血小板減少、或者臨床癥狀不典型，但合并血小板減少的患者仍需提高警惕，應排除其他系統合并癥引起的血象干擾。另外，在皖北地區流行的恙蟲病，多表現為發熱、皮疹、多臟器功能損害，部分病例與新型布尼亞病毒感染難以鑒別。因此，臨床接觸到可疑病例，應及時進行病毒核酸或相關抗體檢測，以盡快明確診斷、謹防漏診。而對于年齡大、病毒載量高、合并重要臟器嚴重損害的患者，盡早使用丙種球蛋白沖擊治療，同時注意兼顧各臟器損害情況，改善患者的預后，提高存活率。

目前新型布尼亞病毒感染暫無特效藥治療，只能以對癥支持治療為主，危重癥患者往往合并多臟器功能損害，即使積極治療，病死率仍高。該研究目前主要將確診病例分為死亡組及存活組，對比其臨床資料差異來尋找其導致死亡的高危因素，而未對其進行地域以及感染季節以及治療進行詳細分組，研究其對患者預后影響；雖然本研究樣本量相對較多，但仍存在一些指標缺失，這對研究結果有一定影響。在后續臨床研究中，可繼續監測隨訪所有病例以及新發病例，定期監測其相關指標變化。同時，在死亡病例中，是否存在特殊的SFTSV毒株或毒力因子，擬在后期通過分析兩組患者病毒全基因組序列，比較不同毒株的致病性病毒差異以及影響其毒力的特殊致病位點，從而探索該病毒的遺傳學和生物學特性，為研發疫苗以及特效藥提供依據。