結腸息肉術后病理類型與幽門螺旋桿菌感染關系及其相關影響因素分析

金 水，王亞雷，路 亮

結直腸息肉是指生長在結腸或直腸黏膜表面向腸腔內突出隆起的新生物，不具有浸潤性生長，可分為結直腸腺瘤性息肉(colorectal adenoma，CRA)和非腺瘤性息肉(包括炎性息肉和增生性息肉)；其中結直腸腺瘤性息肉為結直腸癌(colorectal cancer,CRC)的癌前病變。根據2016年美國《結直腸息肉切除術后隨訪指南》顯示,腺瘤需具備下列條件之一即可視為高危腺瘤：直徑≥1 cm；數目≥3個；呈絨毛狀或高級別上皮內瘤變，其發生癌變可能性極大。避免腺瘤性息肉的產生，抑制腺瘤性息肉的發展，及時有效地切除腺瘤性息肉均可顯著降低CRC發生的風險。近10年來有研究顯示胃部幽門螺桿菌(

Helicobacter

pylori

, Hp)感染與CRC的發生具有相關性，其發生機制可能與Hp的某些特異性毒素誘導的結直腸炎癥反應有關。該研究主要分析Hp感染與結腸息肉病理類型的相關性，及其他影響結直腸息肉病理類型的相關因素。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2016年6月—2020年6月在安徽醫科大學附屬巢湖醫院消化內科門診及住院接受結腸息肉切除術的患者共350例，同時接受Hp檢測，其中高危腺瘤(高危腺瘤組)192例，低危腺瘤和炎性或增生性息肉(對照組)158例，年齡為25～82(59.38±11.91)歲。根據《中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見》，由專業醫護人員采用大腸癌篩查高危因素量化問卷形式收集信息，包括：性別、年齡、體質指數(body mass index，BMI)、生活習俗、運動情況、腫瘤一級親屬，以及是否患有高血壓、糖尿病等。

1.2 納入與排除標準

病例納入標準：① 常規簽署知情同意書，愿意行結腸鏡下息肉切除術；② 經14C-尿素呼氣試驗(14C-UBT)檢測；③ 資料完整。排除標準:① 患者口服阿司匹林及其他抗凝藥物未停藥達1周以上，或者有凝血功能障礙者；② 既往結腸惡性腫瘤患者；③ Hp檢查前4周內應用質子泵抑制劑(PPI)、抗生素、鉍劑、糖皮質激素等進行治療者。

1.3 實驗儀器

電子結腸鏡(型號：CV-260，日本奧林巴斯公司)；高頻電刀(型號：VIO?200D+APC2+MODELL，德國愛爾博公司)；一次性活體取樣鉗(型號：FB-P-B-23-160，江蘇泰州貝爾泰克醫療器械)；一次性電圈套器(型號：SD-T-2423-25，江蘇康進醫療器械有限公司)；可重復開閉軟組織夾(型號：R0CC-D-26-195，南京微創醫學科技股份有限公司)；C-尿素呼氣試驗耗材(型號：Hubt-20A2，深圳中核海得威公司)。

1.4 鏡下手術方法

所有患者結腸息肉手術治療均由經驗豐富的消化內科醫師操作。患者檢查前需進行腸道清潔處理，在手術過程中觀察息肉所在部位、息肉大小、基底部等情況，分別采取恰當的治療措施，采用電凝、熱活檢鉗或鈦夾充分止血，根據患者創面大小、深度決定是否使用鈦夾封閉創面。

1.5

C-尿素呼氣試驗檢查

受檢者在清晨空腹時檢測，C-尿素膠囊1粒隨用20 ml溫水送服，靜坐15 min左右，開啟吹氣嘴和集氣卡外包裝，將吹氣嘴套入集氣卡前端；受檢者嘴含吹氣嘴前端向卡內吹氣，吹氣需平穩，可喚氣，但嚴禁倒吸；吹氣約1～3 min，當集氣卡顯示窗口由橙紅色完全變成黃色即可停止吹氣，若集氣卡不變色則吹氣到3 min時停止吹氣，換積氣卡包重新吹氣。檢測數值≥50表示Hp陽性,<50表示Hp陰性。

1.6 標本處理

用4%多聚甲醛固定結腸息肉標本，送病理科行石蠟包埋、切片，然后HE染色、閱片。

1.7 統計學處理

采用SPSS 24.0進行分析。計數資料以%表示，兩組比較使用χ檢驗。采用二項Logistic回歸進行多因素分析，計算各因素對高危腺瘤發生比值比(

OR

)，評估相對危險度及95%置信區間(95%

CI

)，以

P

<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者一般資料

根據入選和排除標準，共切除結腸息肉350例為研究對象，男性248例，女性102例。腺瘤性息肉263例(高危腺瘤192例,低危腺瘤71例)，其中絨毛狀-管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤共53例，管狀腺瘤210例；其他息肉(炎性或增生性息肉)87例。Hp感染226例(高危腺瘤138例，低危腺瘤45例，炎性或增生性息肉43例)，無Hp感染124例。

2.2 結腸息肉病理類型與Hp感染相關性

統計學分析顯示高危腺瘤與低危腺瘤和炎性或增生性息肉之間Hp感染率差異有統計學意義(

P

<0.05)。并對低危腺瘤與炎性或增生性息肉進一步比較，差異有統計學意義，其中高危腺瘤組的Hp感染率最高，低危腺瘤次之，其他息肉最低。見表1。

表1 不同病理類型結腸息肉患者Hp(+)比較(n)

2.3 Hp感染與腺瘤特征的相關性

Hp陽性組腺瘤直徑≥1 cm的例數、位于結腸遠端的例數多于Hp陰性組，差異有統計學意義(

P

<0.05)；而Hp陽性與Hp陰性腺瘤性息肉的數量、性別差異均無統計學意義。見表2。

表2 結腸腺瘤性息肉各亞組間Hp感染情況的比較(n)

2.4 高危腺瘤相關危險因素單因素分析

高危腺瘤組與對照組比較，Hp感染率、年齡、BMI、果蔬、肉類、吸煙及腫瘤一級親屬差異有統計學意義(

P

<0.05)，而在運動情況、糖尿病、高血壓、飲酒方面，差異無統計學意義。見表3。

表3 高危腺瘤相關危險因素單因素分析(n)

2.5 高危腺瘤與Hp感染、飲食生活習慣等關系

高危腺瘤與患者Hp感染、年齡、BMI、果蔬、肉類、吸煙和腫瘤一級親屬等作為自變量進行二項Logistic回歸分析，結果顯示患者Hp感染、年齡、BMI、肉類、吸煙及腫瘤一級親屬為高危腺瘤的高危因素；而喜食果蔬類食物為其保護因素。見表4。

表4 高危腺瘤發生相關因素的二項Logistic回歸分析

3 討論

如今癌癥及其癌前病變越來越受到人們關注。據2017年Gut研究，CRC是世界上第三大最常見的惡性腫瘤，也是癌癥相關死亡的第四大原因，預計到2030年，達到220萬新病例和110萬癌癥死亡病例。CRC早期篩查并有效切除結直腸息肉可明顯降低結CRC發生率，結直腸息肉作為結直腸癌癌前病變，其發病率、病理特征與年齡、生活習慣、糖尿病、腫瘤一級親屬等密切相關。

本研究結果顯示，結腸息肉病理類型與Hp感染之間有明顯相關性，且腺瘤性息肉生長部位、大小與Hp感染與存在密切聯系，而與息肉個數及性別無明顯差異。故臨床上Hp感染患者需要進行標準抗Hp四聯療法，減少高危腺瘤發生。Nam et al曾報道Hp感染可能與結腸息肉的發病存在一定相關性。Hp感染引起結腸息肉或結腸癌的機制還有待進一步研究。臨床研究表明，Hp感染刺激機體分泌毒性蛋白(如CagA)，上調一些相關蛋白(如胃泌素)；以及COX-2表達升高 ，可刺激血管生成因子釋放，刺激腫瘤細胞增殖，減少細胞凋亡，促進腫瘤形成。另一項臨床研究表明，Hp感染與CRA患者病情嚴重相關，與腫瘤大小及高級別上皮內瘤變呈正相關，并揭示了細胞毒相關基因(

CacA

)與CRA患者胃泌素和ki-67表達呈正相關。

研究表明良好的生活習慣及合理飲食可有效預防CRA的發生，高脂肪攝入可以是機體產生炎性細胞因子如白細胞介素- 6、腫瘤壞死因子-α等，同時高血脂也會促進活性氧的形成，活性氧會破壞DNA，引發結直腸腫瘤發生，而通過調節抗動物脂肪生成可有效降低腸道腫瘤發生。另一項研究表明，果蔬類食物是結腸息肉保護因素，其機制是纖維素可吸收大量水分、增加糞便體積及含水量、促進腸道蠕動；糞便由肛門排出，因而降低腸腔內致癌物濃度、減少致癌物與腸道接觸時間，降低腫瘤的發生。運動與進食富含纖維食品機制相似，可增加腸蠕動，減少腸道毒素的吸收及腸道損傷。因而合理的體育運動可減少CRC的患病風險。患者高危腺瘤的發生是由多因素共同作用，各因素間存在一定相互影響，因而單因素不能夠排除混雜因素的干擾，分析存在一定局限性，通過二項 Logistic回歸分析以排除各因素之間的相互影響。此研究表明患者高血壓、糖尿病、運動情況及飲酒量與高危腺瘤無明顯相關性，喜食水果、蔬菜為其保護性因素；此結論與大多數臨床研究觀點一致。

研究顯示大量吸煙導致結腸腺瘤發生的風險增加，煙草含有的致癌物質可導致腸道黏膜損傷，引發吸煙者結腸息肉病變是不吸煙者2～3倍。另一項研究顯示結直腸癌與基因遺傳相關，腫瘤一級親屬人群中患結直腸進展期腺瘤風險增高；人類大約有25個基因突變成為致癌驅動因素，這些基因包括

APC

基因和最常見的腫瘤抑制基因

TP

53、

KRAS

、

PI

3

KCA

、

BRAF

和

NRAS

；大約有85%的結直腸癌被認為是由腺瘤演變而來，這個過程被稱為腺瘤-癌序列。臨床上對于此類患者需要重視，建議患者行結腸鏡檢查，采取積極有效預防和切除結腸息肉，以降低結直腸癌發病率和病死率。

綜上所述，患者Hp感染、年齡≥50歲、BMI≥25.0 kg/m、肉類食物、吸煙及腫瘤一級親屬都是高危腺瘤的危險因素，此類人群應行全結腸鏡檢查，以提高高危腺瘤檢出率；避免大規模人群全結腸鏡篩查，既節省費用，又避免了結腸鏡檢查痛苦及風險。經常吃果蔬類食物可減低高危腺瘤發生，而患者運動情況、糖尿病、高血壓及飲酒量與高危腺瘤發生無相關性。該研究有一定局限性，如樣本量相對不足等而存在偏倚。