兒童彈響拇分型診療的臨床研究

管之也，林昱東，張思成，白傳卿，陳文建，孫 軍

彈響拇，又稱拇指狹窄性腱鞘炎或扳機拇，在兒童中可單側發病，也可累及雙拇。彈響拇是由于拇長屈肌(flexor pollicis longus，FPL)肌腱局部獲得性結節樣增大所致，臨床上表現為拇指指間關節屈曲畸形，拇指伸直活動受限，可在拇指掌指關節側面觸及質硬的增粗肌腱或腱鞘，當結節較小時，可在腱鞘內通過并產生彈響。關于兒童彈響拇是先天性還是后天性疾病一直存在爭議，但是目前國際上多項研究的結果表明，彈響拇在患兒出生時并不存在，而是隨著出生后的生長而發展，發病率為0.05%～0.3%，約占手部畸形的2.2%。該病影響兒童拇指外觀及功能，早期發現需及時治療，若處理不當，可導致患指關節攣縮及彎曲畸形，嚴重影響患兒身心健康。臨床上，對于兒童彈響拇的治療，分為保守治療和手術治療兩種方法，保守治療包括手法按摩、理療、支具夾板固定等，手術治療包括小針刀治療、全麻下小切口松解拇長屈肌腱鞘治療等。目前，對于兒童彈響拇的診治，仍存在一定的爭議，國內外尚無統一的標準。該研究對128例(164拇)彈響拇患兒的臨床資料進行總結，探討不同分型所采用的不同治療方法相應的療效及其臨床價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集安徽醫科大學附屬省兒童醫院骨科門診及住院部的128例(164拇)彈響拇患兒資料，其中男73例(96拇)，女55例(68拇)，單側發病92例(92拇)，雙側36例(72拇)?；純耗挲g4～62(24.86±12.99)月，就診時所有的病例均是由患兒家長先行代訴，多在出生后數月或數年始被家長無意中發現，就診時的臨床表現主要為：拇指主動伸屈活動時有彈響感(42拇)，拇指屈曲狀伴主動伸直活動不能(122拇)，拇指主動伸直不能伴被動伸直活動時有彈響感(90拇)，拇指主、被動伸直活動不能(32拇)，拇指掌指關節處可觸及質硬結節(126拇)?；純壕驮\時可有多個臨床表現。所有患兒均無拇指外傷及骨折史。

1.2 研究方法

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彈響拇的分型 根據患兒就診時的臨床表現對彈響拇病例進行分型。0型：拇指屈伸活動自如，無彈響；Ⅰ型：患兒能主動進行拇指的屈伸活動，屈伸活動時伴有指間關節處彈響感；Ⅱ型：患兒不能主動伸直指間關節，被動伸直活動可，被動伸直時有彈響感；Ⅲ型：患兒拇指主、被動伸直活動不能(交鎖狀態)。根據被動伸直指間關節后患兒拇指是否能主動維持伸直狀態，將Ⅱ型劃分為a、b兩個亞型；Ⅱa型：被動伸直活動后，患兒能主動維持拇指伸直狀態；Ⅱb型：被動伸直后，不能主動維持伸直狀態。

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彈響拇治療方法 保守治療彈響拇方法有手法按摩、低溫熱塑夾板外固定，手術治療方法為全麻下行拇長屈肌腱鞘松解術。

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手法按摩 手法按摩主要適用于彈響拇Ⅰ型和Ⅱ型。對彈響拇Ⅰ型患兒可采用單純手法按摩治療；對于彈響拇Ⅱ型患兒，手法按摩可作為低溫熱塑夾板治療期間的輔助鍛煉，由臨床醫師指導患兒家長行被動屈伸患拇掌指、指間關節的技巧，手法輕柔，禁忌暴力，在保證指間關節伸直的情況下，手法按摩頻率為每天10次，直到拇指獲得充分地主動伸展。

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低溫熱塑夾板外固定 低溫熱塑板(購于廣州科萊瑞迪醫療器材有限公司)是一種新型高分子聚酯材料，在室溫(10～30 ℃)且干燥環境中處于穩定狀態，在65～70 ℃水中加熱1～3 min后可軟化，然后在室溫下放置3～5 min可硬化，具有重量輕、強度高、透氣性能好、不怕水、無毒、無味、對皮膚無刺激，且具有良好的形狀記憶功能，便于后期調整和重復操作，是一種理想的骨科外固定材料。此種治療方式適用于Ⅰ型和Ⅱ型彈響拇患兒。Ⅱ型彈響拇患兒在配合被動手法按摩后，拇指能處于伸直狀態(主動或被動)，取得患兒配合后門診支具室專業技師測量患兒擬被固定部位的尺寸，設計相應圖紙，并選擇合適的熱塑板進行裁剪。塑型達到固定要求后，體表配戴氨綸紗套襯墊以保護皮膚，利用魔術貼固定熱塑夾板，保證患兒拇指處于伸直外展位后服帖佩戴，觀察患指末梢血液循環正常。若初次塑型不成功，可將原板材放入熱水中再次軟化塑型。佩戴時間為夜間睡覺時(8～10 h)，佩戴前囑咐患兒家長按揉患指保證其處于伸直外展位后服帖佩戴，總佩戴時間為4～6月；治療期間建議每月復查1次，隨患兒年齡及體型增長及時調整熱塑板大小。佩戴間隙囑咐家長幫助患兒繼續行掌指關節、指間關節手法按摩訓練。

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FPL腱鞘松解術 靜吸復合麻醉下行FPL腱鞘松解術適用于Ⅱ、Ⅲ型彈響拇患兒。手術是在全身麻醉下配合止血帶進行的。在掌指關節掌橫紋處，作1.5 cm橫行切口；將皮下組織及掌腱膜切開，鈍性分離，暴露、縱行切開增厚的腱鞘(圖1B)；沿腱鞘縱行切口處上下極充分松解，切除兩側部分鞘壁，從而將腱鞘狹窄部分完全解除；可用血管鉗輕柔挑起FPL肌腱，檢查手指屈伸活動情況(圖1C)。止血，使用可吸收線縫合皮膚。術后第2天行功能練習(患拇指間關節屈伸活動)，以防肌腱粘連。

圖1 靜吸復合麻醉下對彈響拇患兒行拇長屈肌腱鞘松解術

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療效評定 采用Lee et al療效評定標準，治療后總體療效分為治愈、好轉和無效。① 治愈：患兒掌側無結節，拇指屈伸活動自如，無彈響；② 好轉：患兒拇指屈伸活動基本正常，偶有彈響；③ 無效：患兒拇指屈伸活動受限，有彈響，或需手術治療。

2 結果

2.1 彈響拇患兒分型診療情況

對128例(164拇)彈響拇患兒分型情況如下：彈響拇Ⅰ型42拇，其中，18拇采取單純手法按摩治療，24拇采用低溫熱塑夾板外固定治療；Ⅱa型49拇，其中，36拇采用低溫熱塑夾板外固定治療，13拇行全麻下腱鞘松解術治療；Ⅱb型41拇，其中，21拇采用低溫熱塑夾板外固定治療，20拇行全麻下手術治療；Ⅲ型32拇，均行全麻下手術治療。以上患兒采取相應治療后3～6(3.43±0.81)月進行隨訪，隨訪結果見表1。

表1 不同治療方法對不同分型的彈響拇患兒治療后的療效[n(%)]

2.2 Ⅰ型彈響拇療效

Ⅰ型18拇采取單純手法按摩治療的患兒中，男10拇(治愈7拇)，女8拇(治愈6拇)，男、女患兒在治愈率上差異無統計學意義；余24拇行低溫熱塑夾板治療的患兒中，男14拇(治愈11拇)，女10拇(治愈7拇)，男、女患兒在治愈率上差異無統計學意義。

2.3 Ⅱ型彈響拇療效

Ⅱa型36拇采取低溫熱塑夾板治療的患兒中，男17拇(治愈11拇)，女19拇(治愈15拇)，男、女患兒在治愈率上差異無統計學意義；余13拇行手術治療的患兒中，男7拇(治愈6拇)，女6拇(治愈6拇)，男、女患兒在治愈率上差異無統計學意義。Ⅱb型21拇采用低溫熱塑支具治療的患兒中，男16拇(治愈7拇)，女5拇(治愈3拇)，男、女患兒在治愈率上差異無統計學意義；余20拇行全麻下手術治療的患兒中，男13拇(治愈12拇)，女7拇(治愈6拇)，男、女患兒在治愈率上差異無統計學意義。

2.4 Ⅲ型彈響拇療效

Ⅲ型32拇采用腱鞘松解手術治療的患兒中，男19拇(治愈17拇)、女13(治愈11拇)，男、女患兒在治愈率上差異無統計學意義。

3 討論

兒童彈響拇主要表現為拇指屈曲畸形和掌指關節處Notta結節(圖1A)，目前，其病因仍不清楚。在一項對7 700名新生兒展開的前瞻性研究中未發現1例彈響拇，這表明兒童彈響拇是一種獲得性疾病。初診年齡通常在2歲左右，其病情常是逐步進展的。雖然很少有拇指外傷或損傷史，但經常被家長認為拇指骨折或關節脫位；對于兒童彈響拇，不推薦進行影像學評估，因為可以簡單地依據病史和查體進行診斷。

目前，國際上對于兒童彈響拇的分型有很多種。該研究中的分型基于Jung et al分級。對于Ⅱ型彈響拇來說，手術治療是否為首選指征，還是保留到保守治療無效之后，還沒有達成共識。研究中將Ⅱ型彈響拇(可被動伸直型)分為a、b兩個亞型，Ⅱa型通過低溫熱塑板矯正治療，療效顯著。Ⅱb型彈響拇行低溫熱塑夾板外固定治療的治愈率(47.62%)明顯比FPL腱鞘松解術治療低(χ=8.497，

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=0.004)；分析其原因，可能是由于患拇指間關節長期處于屈曲狀，FPL肌腱形態及長度發生了改變，與Ⅱa型比較，其FPL肌腱韌性、柔軟性相對不足，可動性差，導致被動活動后患兒不能主動維持伸直狀態；早期行手術治療徹底松解FPL腱鞘，更有利于恢復其肌腱形態及功能，最大程度地增加肌腱延展性。對于Ⅰ型彈響拇患兒，建議行手法按摩治療，與低溫熱塑夾板外固定治療相比，二者在治愈率上的差異沒有統計學意義。陳楠 等對19例Ⅰ型(拇指能主動伸展，有彈響)彈響拇患兒行單純手法康復訓練治療，治愈率達100%，手法按摩治療可使狹窄腱鞘通道放松、擴大，促進拇指自主活動功能恢復。對于Ⅱa型彈響拇，建議首行低溫熱塑夾板外固定治療(治愈率72.2%)，佩戴間隙行手法按摩訓練。與開放性手術相比，二者在治愈率上，差異無統計學意義(χ=2.213，

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=0.137)。Lee et al回顧性研究24例(31拇)接受夾板治療的可復型彈響拇(Ⅱ型)患兒，結果71%患拇達到治愈或改善。袁毅 等回顧性分析采用低溫熱塑板治療的107例(共115拇)Ⅰ、Ⅱ型兒童彈響拇的治療效果,總有效率(治愈+好轉)為87.0%，根據Jung et al分級標準，治療后所有拇指的分級，相比治療前沒有變得更差，其認為低溫熱塑板治療3級以下兒童彈響拇是一種療效確切、安全易行的保守治療方法，適合臨床推廣應用。Watanabe et al認為保守治療對于Ⅱ期(可被動伸直型)的彈響拇是有效的，且患兒初診年齡與病情改善之間沒有相關性。建議監護人在孩子睡覺時對受影響的拇指進行被動伸展練習，或進行夾板治療；如果5歲時沒有足夠的改善，建議手術治療。Dunsmuir et al建議對于5歲之前經觀察或夾板治療后沒有改善的病例，應考慮手術治療，手術療效滿意，并發癥少，總復發率為4.0%。以上研究結果表明，保守治療對于Ⅰ、Ⅱ型的彈響拇患兒是有效的，而對于Ⅱb型彈響拇，手術治療為最佳選擇，而在手術前，低溫熱塑夾板是一種合適的支持性治療方法。對于觸發彈響時伴疼痛感的病例及嚴重的掌指關節過度伸展畸形的患兒，或者那些父母不能忍受長時間觀察的患兒，手術也是推薦的。

因為交鎖狀態不適用于低溫熱塑夾板治療，且經皮小針刀治療存在醫源性血管神經損傷及松解不完全的風險，故對于兒童Ⅲ型彈響拇，建議行全麻下FPL腱鞘松解術。祝斌 等對147例彈響拇患兒(年齡16～58個月，平均32.3個月)行全麻下A1滑車切開、切除術，97.5%的拇指獲得優或良的活動范圍，總復發率2.5%，所有的病例均無長期手術并發癥，其認為開放手術切除或切開A1滑車是一種治療小兒扳機拇的安全有效的方法。該研究結果表明，所有手術患兒術后拇指感覺均正常，術中及術后無1例發生血管神經損傷。在Ⅱa(13拇)、Ⅱb(20拇)、Ⅲ(32拇)型手術組中各有1、2、4拇術后3～6月隨訪結果(好轉)未達到治愈標準，其原因可能是術中松解不徹底和(或)患兒術后切口疼痛所致早期功能鍛煉受限。對于Ⅲ型彈響拇，早期手術治療是必要的，如果不及時糾正拇指屈曲攣縮會導致彎曲畸形。FPL腱鞘松解術通過掌側橫切口和A1滑車的松解來達到良好的臨床治療效果，其治愈率高，復發率低，并發癥少，預后良好，但為了平衡麻醉的風險和患兒殘余拇指屈曲畸形的較高幾率，建議手術松解應推遲至1歲。

該研究還有一些局限，如樣本量相對較小，隨訪時間較短等。