老年髖部骨折病人術后下肢抬高方式與下肢深靜脈血栓的相關性研究

禹焰 于源 李帥

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是指由于凝血功能異常，導致血小板、纖維蛋白原、紅細胞等血液有效成分在深靜脈腔內非正常的凝結。相較于上肢,下肢DVT的發生率較高[1]。DVT形成之后，其栓子可脫落入血，伴隨血液循環到達身體各部位，誘發栓塞，其中尤以肺栓塞較多見，且病情兇險[2]。

老年髖部骨折是臨床骨科常見的疾病之一，針對該部位的骨折治療手段已經相對成熟，但對于老年病人而言，其身體各機能呈不斷下降趨勢，術后并發癥相對較多，尤以DVT較多見，嚴重降低手術效果、導致不良預后、致殘，威脅生命安全[3]。鑒于此，本研究通過探討術后采取不同下肢抬高方式后DVT的發生情況，以指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年6月至2019年6月骨科收治的105例老年髖部骨折病人的臨床資料，年齡60～89歲，將采取“斜坡臥位”的33例病人納入A組，將采取“三角臥位”的35例病人納入B組，將采取“梯形臥位”的37例病人納入C組。

1.2 DVT診斷標準 根據中華醫學會外科學分會血管外科學組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[4]中相關診斷標準。

1.3 納入與排除標準 (1)納入標準：①臨床經X線或CT檢查確診為髖部骨折；②手術指征明顯；③手術過程順利，效果良好；④病人及家屬均知曉本次研究目的并自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①伴其他部位骨折，如腰椎骨折、股骨骨折等；②凝血功能異常者；③術前即伴DVT者；④伴神經損傷者；⑤病理性骨折；⑥既往伴下肢手術史、血管疾病史；⑦伴嚴重基礎代謝性疾病，如高血壓、糖尿病等。

1.4 方法

1.4.1 針對性干預：所有病人術后均給予低分子肝素鈣治療：入院當天即給予0.3 mL低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060191)皮下注射，術前1 d暫停注射，術后24 h繼續給藥，持續治療2周。此外，給予病人下肢抬高方式指導。其中A組病人采取“斜坡位”：抬高床位，保證雙下肢直腿抬高，軀干與下肢夾角為30°；B組病人采取“三角形位”：膝下墊軟枕，通過調整軟枕高度，保持軀干與大腿夾角分別為30°；C組病人采取“梯形位”：抬高床尾，使軀干與大腿夾角為30°，小腿與軀干平行。見圖1。

圖1 病人下肢抬高方式

1.4.2 超聲檢查方法：由臨床經驗豐富、資歷較高的影像醫師，采用GE Voluson 730 EXPERT型彩色多普勒超聲儀對所有病人進行檢查，檢查時，探頭與股總靜脈呈60°夾角，探頭頻率為5.0～10.0 MHz。分別于術前、術后7～10 d行雙下肢彩色多普勒超聲檢查。檢查方法：病人仰臥位，下肢外旋、外展位，采用縱切面與橫切面相結合，探查股總靜脈、髂靜脈，沿著血管走向向下依次探查股淺靜脈、股深靜脈，之后協助病人俯臥位，探查腘靜脈，脛前、脛后靜脈，小腿肌間經靜脈與腓靜脈。

1.5 評價指標 記錄病人DVT的發生情況。

2 結果

2.1 一般資料比較 術前3組性別、年齡、體質量、骨折部位、患肢比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組的一般資料比較

2.2 DVT發生情況 術后7～10 d通過對病人下肢進行多普勒超聲檢查，發現B組(34.29%)發生DVT概率較高，A、C組(9.09%、8.11%)發生DVT概率較低，3組間差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

靜脈內膜損傷、血液淤滯、血液高凝狀態均是導致DVT的危險因素，老年髖部骨折病人易發生靜脈血栓與上述因素直接相關[5-6]。

目前，治療術后DVT的有效方法有藥物治療與物理療法，藥物治療主要為低分子肝素鈣皮下注射，其為普通肝素的衍生物，在不需要抗凝血酶Ⅲ的輔助下，能夠選擇性抑制抗凝因子Xa，發揮抗凝作用，其具有與血管內皮細胞、血漿蛋白、血細胞結合少，生物利用度高、抗血栓作用明顯等優點，但該藥長時間使用容易增加病人圍術期出血風險，因此術前常不推薦使用該藥治療[7]。盡管低分子肝素鈣已逐漸成為骨折病人術后防治DVT的首選藥物，其可以有效降低臨床DVT的發生率，但髖部骨折老年病人術后發生DVT的概率仍然較高。本研究結果顯示，術后常規給予病人低分子鈣素鈣皮下注射并指導病人采取“斜坡位”、“梯形位”兩種下肢抬高方式能顯著降低老年髖部骨折病人術后發生靜脈血栓的風險，“三角形位”抬高方式降低DVT發生率的作用相對較小。究其原因為，“斜坡位”、“梯形位”兩種抬高方式能夠促進股總靜脈血液流速，因重力作用加速靜脈血液回流。“三角形位”抬高方式降低DVT發生率的作用相對較小，其可能原因有：(1)其僅能夠促進膝關節以上靜脈流速，因受重力作用影響，膝關節以下靜脈血液回流減慢；(2)膝下墊軟枕，抬高患肢，軟枕容易壓迫腘靜脈，造成靜脈回流受阻，此外，該種抬高方式無法增加股靜脈流速，再加上腘靜脈受壓，導致DVT風險升高[8-9]。鑒于此，臨床上應盡量避免“三角形位”下肢抬高方式。

綜上所述，髖部骨折老年病人術后及時采取“梯形位”與“斜坡位”抬高下肢，能夠有效促進下肢靜脈血流速度，降低DVT的風險；“三角形位”抬高方式無法有效預防DVT，臨床應避免采取膝下墊軟枕的方式抬高患肢。