心臟乳頭狀纖維彈力瘤臨床特征及手術切除效果的初步分析

周曉輝，段雪晶，劉睿，關強，張昌偉，王躍堂，王立清

心臟乳頭狀纖維彈力瘤（cardiac papillary fibroelastomas，CPF）是一種罕見的良性心臟腫瘤，是心臟瓣膜最常見的原發性腫瘤[1]。人類對這種腫瘤的認識時間較短。1931 年，Yater[2]首次描述了這一瓣膜腫瘤。而直到1975 年Fishbein 等[3]首次使用“乳頭狀纖維彈力瘤”這一名詞。1979 年，Lichtenstein 等[4]首次報道在行室間隔缺損修補術時偶然發現CPF。1980 年，Flotte 等[5]通過超聲心動圖診斷這一腫瘤。1998 年，Speights 等[6]首次完成了該腫瘤的細胞遺傳學研究。國內文獻對CPF 臨床特征的報道較少。本文旨在分析國人中CPF 的起源部位，研究CPF 外科手術切除的中遠期效果。

1 資料與方法

一般資料：回顧性納入2002 年1 月至2020 年5 月間在中國醫學科學院阜外醫院行心臟外科手術并且術后病理檢查證實為CPF 的患者33 例，其中男性12 例（36.36%），女性21 例（63.64%），年齡8～74 歲，中位年齡55 歲；全部患者中，10 歲以下者1 例，21～30 歲者3 例，31～40 歲 者4 例，41～50歲者6 例，51～60 歲者8 例，61～70 歲者10 例，71歲以上者1 例。33 例患者中，僅8 例（24.24%）是以原發心臟腫物行外科手術切除、術后證實為CPF，其余25 例是在行其他心臟手術時同期手術切除CPF。這25 例以瓣膜置換術、冠狀動脈旁路移植術以及瓣膜置換+冠狀動脈旁路移植術為主，其中1例曾行部分型心內膜墊缺損修補術。

外科治療：本組33 例患者均采用胸部正中切口，在全麻低溫體外循環下行手術治療，所有腫物均完整切除。

術后隨訪：術后通過電話及本院門診進行隨訪，了解有無復發。隨訪時間選擇在術后3～6 個月及術后12 個月，此后不定期隨訪至少1 次。

統計學方法：本研究采用SPSS 25 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例（%）表示。

2 結果

33 例患者住院期間及術后隨訪結果：所有患者術后無早期死亡，均順利出院。33 例患者中失訪3例（9.10%），全部為2006 年以前手術的患者。截止2020 年6 月，其余30 例（90.90%）患者隨訪1～216個月，平均74.84 個月，中位數59 個月，患者全部存活且無心臟腫瘤復發。

33 例患者CPF 的起源情況：33 例患者共有36處CPF 起源，其中起源于左心系統24 處（66.67%），起源于右心系統12 處（33.33%），各起源部位詳細分布見表1。2 例患者有多處起源，其中1 例為室間隔缺損患者，CPF 共同起源于右心室、三尖瓣腱索及正對室間隔缺損的左心室側壁；另1 例為二尖瓣狹窄、左心室多發占位病變患者，CPF 起源于二尖瓣腱索乳頭肌和心尖部肌小梁。33 例患者中，起源于瓣膜的CPF 共有26 處（72.22%），其中以二尖瓣為主（38.46%，10/26），其次為主動脈瓣和三尖瓣（均為26.92%，7/26），再次為肺動脈瓣（7.69%，2/26）。這36 處CPF 起源部位中，有20 處（55.56%）存在明確基礎病變（如瓣膜增厚粘連鈣化、腱索融合、主動脈瓣下隔膜形成以及室間隔缺損、冠狀動脈右心房瘺等），2 例多發CPF 的起源部位均在原基礎病變及附近位置。另有1 例患者曾因部分型心內膜墊缺損于外院手術治療，此次術中證實CPF 起源于既往手術處理過的二尖瓣前葉。

表1 33 例患者36 處心臟乳頭狀纖維彈力瘤起源部位分布

CPF 大體標本和高倍鏡觀察結果：大體標本上，CPF 瘤體自身最小直徑為絨毛樣大小，最大直徑在3～30 mm 之間，其中17 例標本直徑在10 mm 以上，最大稱重2.5 g。僅有2 例（6.06%）標本呈特征性“海葵樣”外觀[7-8]，高倍鏡下可見大量乳頭狀結構（圖1）；其余標本外觀以類圓形腫物、表面呈細乳頭狀或者細絨毛狀居多，也有少部分呈現為絮狀物、膜片狀組織或者不規則形膠凍狀。

圖1 心臟乳頭狀纖維彈力瘤的大體標本及高倍鏡觀察結果

3 討論

據估計，尸檢中心臟原發腫瘤發病率為0.0017%～0.3300%[7]，而通過超聲心動圖檢查估計的發病率為0.019%[8]。綜合文獻報道，CPF 發病率在心臟原發腫瘤中一般居第2 位或者第3 位，僅次于黏液瘤或者脂肪瘤[7]。而2015 年美國妙佑醫療國際報道CPF 較黏液瘤多見，兩者比例為2 ∶1[9]。中國醫學科學院阜外醫院病理科于2001 年報道，1976年至2000 年間384 例原發心臟良性腫瘤中，瓣膜腫瘤和瘤樣病變僅10 例，其中CPF 僅1 例（0.26%，1/384）[10]；2015 年至2019 年間我院心外科行各類單純的心臟腫物切除手術共計644 例，其中CPF 僅3例（0.47%，3/644），和國外文獻報道相差很大。

2001 年，美國克利夫蘭醫學中心報道CPF 的常見起源部位是主動脈瓣、二尖瓣，而三尖瓣、肺動脈瓣少見[11]。2003 年文獻報道95%的CPF 起源于左心系統，77%的CPF 起源于瓣膜表面，其中主動脈瓣占44%，二尖瓣占35%，三尖瓣占15%，肺動脈瓣占8%[12]，而瓣膜以外位置比較少見，其中又以左心室最多見。本研究中共有36 處CPF 起源，其中起源于瓣膜的CPF 有26 處（72.22%），和歐美文獻報道基本吻合；起源于左心系統的CPF 有24處（66.67%），低于國外文獻報道。而起源于瓣膜的CPF 以二尖瓣為主（38.46%，10/26），其次為主動脈瓣和三尖瓣（均為26.92%，7/26），再次為肺動脈瓣（7.69%，2/26）；起源于瓣膜以外部位的以主動脈瓣下隔膜最多見，共3 處，起源于左心室其他部位和左心房、右心房各2 處，起源于右心室1 處。這些均異于歐美文獻報道。

據歐美文獻報道，CPF 最常見的臨床癥狀為腦血管病癥狀。53.0%的CPF 患者表現為短暫性腦缺血發作（TIA）或者腦卒中[7]。據報道，神經系統事件發生率為13.0%～36.0%[9]。亦有文獻報道，CPF以血栓栓塞性事件（肺栓塞、TIA、腦血管意外、外周血管栓子）為最常見癥狀[13]。而本研究中僅有2例（6.06%）以腦缺血發作或者血栓栓塞事件為主要表現，雖然明顯低于歐美文獻報道，但高于國內一般人群。2013 年全國TIA 流行病學調查發現，國人TIA 加權發病率為23.9/10 萬[14]。而2014 年40 歲以上中國成人腦卒中患病率為2.06%[15]。以上三點不同于歐美人群，可能與國人體質特異性有關。

術前診斷CPF 比較困難，往往需要最終病理結果才能確診。術前診斷主要依靠超聲心動圖，心臟CT 和心臟MRI 有助于鑒別診斷。據報道，超聲心動圖能發現1～3 mm 大小的腫物[16]。經胸超聲心動圖（TTE）是首選檢查手段，敏感度為88.9%，特異度為87.8%，發現2 mm 以上CPF 的總準確度為88.4%[11]。經食道超聲心動圖（TEE）可以提供有關腫瘤的大小、位置、活動度和附著點的最佳信息[16-17]。而對于2 mm 以下的腫瘤，TEE 較TTE 具有更高的敏感度（76.6% vs.61.9%）[18]。近年興起的三維超聲心動圖檢查能用于CPF 的鑒別診斷[18-19]。由于CPF 體積較小并且附著于運動的心臟瓣膜上，通常心臟CT 和MRI 檢查不能發現[20]。而隨著技術的進步，多排螺旋CT 有時能用來檢測CPF，尤其是病變具有蒂部時更有助于鑒別血栓[21]。在心臟MRI 上，CPF 表現為附著于心臟瓣膜表面或者心內膜表面的腫物，可通過釓對比劑顯示出不同的增強效果，同時MRI 也可顯示CPF 引起的湍流[18]。

盡管CPF 是良性腫瘤，通常生長緩慢，但可能會在短時間內形成大量血栓疊加，并且可能會引起全身性或者肺動脈栓塞和死亡。因此，所有有癥狀的CPF 均需完全切除。超過10 mm 或者有活動性的無癥狀患者也需外科切除。切除時需注意：（1）通常瘤蒂根部和受累及的心內膜全層需全部切除[12]，取自體心包片修復切除范圍較大的心房壁和心室壁；侵犯瓣膜的腫瘤也需切除足夠范圍，遺留的缺損可行瓣膜成形術，若無法成形則行置換術。但也有學者認為外科切除不必達到正常組織邊界就能達到預期目的，大部分患者行保留瓣膜的簡單剃須樣切除就已足夠，切除受累及范圍廣泛的腫瘤時偶然需要行瓣膜置換術[22]；（2）精細操作，避免用鑷子直接夾腫瘤，可用湯匙完整取出，以免腫瘤破裂；（3）仔細檢查腫瘤外表是否完整、有無破裂，同時探查心腔內有無多發腫瘤、瓣膜有無受累、腫瘤組織有無脫落；（4）取生理鹽水反復沖洗干凈心腔；（5）心臟復跳后行TEE 檢查以進一步確認有無殘留。外科切除CPF 術后結果良好，據報道僅有1.6%的復發率[9]。對于無活動度的、無癥狀CPF 患者需定期臨床評估和行超聲心動圖檢查，一旦發現癥狀進展或者腫瘤具有活動度，需積極外科切除。而對于不適合外科切除的患者，盡管已經發現CPF 表面會形成血栓，但目前無指南評估抗凝或者抗血小板治療的有效性[23]。有研究發現，接受抗凝或者抗血小板治療患者的5 年腦血管意外事件發生率較對照組無明顯差異[9]。

CPF 病因機制至今未明，大部分病例可能是獲得性的。本組總共36 處CPF 起源部位中，20 處存在明確基礎病變，2 例多發CPF 的起源部位均在原基礎病變及附近位置，考慮是由于長期的心臟基礎病變促成CPF 的發生和發展。另有1 例曾行部分型心內膜墊缺損矯治術的患者此次術中證實CPF 起源于既往手術處理過的二尖瓣前葉。這一發現與2002年美國妙佑醫療國際關于醫源性CPF 和以往心臟手術或者胸部放射史相關的研究結論相吻合[24]。

本研究的不足之處：樣本量不足，需積累更多的病例，以便更好地評估國人CPF 的臨床特征。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突