頸動脈支架植入術后譫妄風險列線圖模型構建

田甜，景慧，荊莉

頸動脈狹窄支架植入術前患者多伴有腦部供血不足、腦萎縮及不同程度腦卒中病史，支架植入術后伴隨腦血流灌注改善，可能造成腦組織供血代謝紊亂和神經遞質水平變化，使術后譫妄成為頸動脈支架植入術后的常見并發癥[1-2]，主要發生在術后2～3 d[3-4]。術后譫妄會延長患者住院時間、增加病死率，加重醫療負擔，嚴重影響患者預后[5-6]，因此篩查譫妄高危人群對于術后譫妄的早期診斷具有重要臨床意義。列線圖可以整合更多的預后因子，實現個體化預測，并且列線圖模型形象直觀，易于操作[7]。目前譫妄相關列線圖預測模型研究已涉及嚴重創傷、甲狀腺癌根治術后、骨折固定術后、關節置換術后等方面[8-11]，但目前暫無對頸動脈狹窄支架植入患者術后譫妄發生列線圖預測模型研究。本研究通過相關資料收集和分析，建立術后譫妄風險預測模型并進行驗證，以期幫助臨床醫護人員對于術后譫妄發生高風險患者早識別、早診斷、早干預，具體方法與結果報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2016～2020年中國醫科大學附屬盛京醫院神經外科收治行擇期頸動脈支架植入術的頸動脈狹窄患者350例。納入標準：①癥狀性頸動脈狹窄，狹窄程度≥70%，無癥狀性頸動脈狹窄患者無創檢測證實狹窄程度≥70%或血管造影顯示>60%；②無智力和語言障礙，能配合調查；③同意參加本次調查研究，自愿簽署知情同意書。排除標準：①簡易智力狀態檢查表(Mini-Mental State Examination, MMSE)評分<10分；②圍手術期處于昏迷狀態或深度鎮靜狀態，Richmond躁動-鎮靜評分量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分<-3分；③存在嚴重聽力障礙或視力障礙，無法配合調查；④有精神疾病史。按上述標準共納入350例，男182例，女168例；年齡36～92(68.23±15.84)歲；婚姻狀況：未婚18例，已婚195例，離異90例，喪偶47例；BMI 15～32(24.02±3.15)；高血壓病211例,糖尿病64例，肝功能不全12例，腎功能不全15例；文化程度：小學以下109例，高中及專科121例，本科以上120例；術后視覺模擬疼痛評分(VAS)分級：無痛76例，輕度疼痛103例，中度疼痛90例，重度疼痛81例；匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)睡眠評分0～21(11.21±3.67)分；麻醉方式：全麻177例，局麻173例；手術時間1～5(2.99±1.38)h；血管狹窄位置：左側170例，右側180例；留置尿管182例；術后發熱36例；術后低氧血癥110例；術后電解質紊亂125例；使用鎮靜鎮痛藥物193例；使用機械通氣24例；使用身體約束68例；術后發生迷走神經反射20例。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 術后譫妄由精神科醫生會診后根據DSM-5(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5)標準(譫妄診斷金標準)[12]診斷。通過對既往研究術后譫妄發生危險因素進行匯總分析結合專家咨詢意見，篩選適合本課題研究的譫妄發生相關危險因素并制訂調查表，包括患者基本資料和發生術后譫妄相關危險因素。每日嚴格按照納入和排除標準選擇患者，并通過電子病歷系統收集患者基本資料和調查表內相關臨床信息。①基本資料：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度。②發生術后譫妄可能危險因素：BMI、個人史(酗酒史，吸煙史)、既往史(高血壓病史，糖尿病病史，冠心病病史，肝腎功能不全)、麻醉方式、手術時間、頸動脈狹窄位置、留置尿管、術后情況(發熱，低氧血癥，電解質紊亂，使用鎮靜鎮痛藥物，機械通氣，身體約束，迷走神經反射)。用急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ)量表[13]評估疾病嚴重程度,評分記錄點定為入院24 h內,急性生理指標按24 h內最差值計算，≤15分為非重癥患者，>15分為重癥患者。用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分評判腦缺血患者神經缺損程度，含對意識、語言、運動、感覺、共濟運動、眼球運動、視野等方面的評判，NIHSS評分1～4分輕度卒中、5～15分為中度卒中、16～20分為中重度卒中,>20分為重度卒中[14]。采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估患者心理健康狀況。焦慮與抑郁均計算標準分。SAS評分≥50分為焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS評分≥53分為抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁[15]。術后VAS評分，7～10分表示嚴重疼痛，患者入睡困難；4～6分表示中度疼痛，對患者睡眠有一定影響；1～3分表示輕度疼痛，不影響患者睡眠；0分表示無痛[16]。用PSQI評定患者最近1個月的睡眠質量，由19個自評和5個他評條目構成，每個成分按0～3等級計分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍0～21，得分越高，表示睡眠質量越差。患者資料收集后由雙人錄入與核對，確保資料的準確性與完整性。

1.2.2統計學方法 采用SPSS22.0軟件對數據進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、二分類Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。采用Bootstrap法重復抽樣1 000次，對列線圖模型進行內部驗證，分別采用校正曲線和ROC曲線評估列線圖模型的精準度和區分度。校正曲線繪制列線圖預測與實際觀察陽性事件的校準圖，預測曲線與實際觀察曲線吻合度越高說明模型預測精確度越好；ROC曲線下面積(AUC)代表模型判別效度即譫妄風險預測模型判斷患者是否發生陽性事件的能力，AUC越接近1說明模型的判別效度越好，一般要求模型判別效度AUC≥0.70。檢測水準α=0.05。

2 結果

2.1患者譫妄發生率及影響因素的單因素分析 350例頸動脈支架植入術后發生譫妄60例，發生率17.14%。將術后發生譫妄病例歸為譫妄組(n=60)，未發生譫妄病例歸為非譫妄組(n=290)，單因素分析結果顯示：基本資料中兩組性別、婚姻狀況、BMI、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、文化程度比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；臨床相關資料中術后疼痛、PSQI指數、麻醉方式、手術時間、血管狹窄位置、留置尿管、術后發熱、術后電解質紊亂、術后低氧血癥、使用鎮靜鎮痛藥物、機械通氣、身體約束及發生迷走神經反射比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后發生譫妄率比較差異有統計學意義的項目，見表1。

2.2患者譫妄發生影響因素的多因素分析 以是否發生術后譫妄為因變量(發生譫妄=1，未發生=0)，將表1中的8項設為自變量，進行多因素二分類Logistic回歸分析。結果年齡[≤60歲=1(為對照)，61～70歲=2，>70歲=3]，術前焦慮程度[輕度=1(為對照)，中度=2，重度=3]，術前NIHSS評分[1～4分=1(為對照)，5～15分=2，16～20分=3，>20分=4]3項進入回歸方程，為頸動脈支架植入術后患者發生譫妄風險的獨立危險因素，見表2。

表1 頸動脈支架植入術后患者譫妄的單因素分析 例

表2 頸動脈支架植入患者術后譫妄風險多因素Logsitic回歸分析結果

2.3術后譫妄風險列線圖預測模型的建立 將年齡、術前焦慮程度和術前NIHSS評分3項獨立危險因素，用R軟件繪制預測術后譫妄發生風險的列線圖預測模型，見圖1。依據列線圖模型中各自變量對結局變量的影響程度，對每個自變量取值水平進行賦分，年齡≤60歲=0分，61～70歲=9分，>70歲=100分；術前NIHSS評分，1～4分=0分，5～15=20分，16～20=54分，>20分=61分；術前焦慮程度，輕度=0分，中度=9分，重度=50分。隨著年齡增大，術前NIHSS評分和術前焦慮程度增加，列線圖模型相應評分增加；各項評分相加即得到模型總分，每例患者模型總分對應的譫妄發生風險，即為每例患者術后譫妄發生風險，如1例75歲頸動脈狹窄患者，支架植入術前NIHSS評分為10分，術前焦慮程度為重度，該患者在列線圖對應的得分分別為100分、20分和50分，總分為170分，對應的術后譫妄發生風險概率為0.80。

圖1 頸動脈支架植入患者術后譫妄發生風險列線圖

2.4術后譫妄風險列線圖預測模型的驗證 采用計算機模擬重復采樣法(Bootstrap法)對列線圖模型進行內部驗證，校正曲線和ROC曲線分別評估模型的精確度和區分度。校正曲線顯示預測曲線和實際觀察曲線基本吻合，說明模型具有良好的預測精確度，見圖2。AUC值=0.888，提示模型具有較好的區分度，見圖3。

圖2 頸動脈支架植入患者術后譫妄列線圖模型校正曲線

圖3 頸動脈支架植入患者術后譫妄列線圖模型AUC

3 討論

本研究結果顯示，350例行頸動脈支架植入術患者術后譫妄發生率為17.14%，國外研究發現腦卒中后譫妄發生率約為11.8%[17]。提示頸動脈支架植入手術可能增加患者譫妄發生率，所以明確譫妄風險因素具有重要臨床意義。相比傳統Logistic回歸分析計算預測P值需將各個自變量因素代入回歸方程，列線圖是近年來發展的一種可視化模型，可使風險計算方法實現便捷化和可視化，方便臨床醫護人員進行臨床決策[18]。本研究中根據既往研究術后譫妄發生危險因素進行匯總分析，結合專家咨詢意見，納入分析可能影響頸動脈支架植入術后患者發生譫妄的危險因素，首先通過單因素分析篩選出可能的影響因素，后采用多因素分析得到術后譫妄發生的獨立危險因素，根據獨立危險因素構建譫妄風險預測列線圖模型，經內部驗證后，證明模型具有較好的精確度和區分度，可幫助臨床醫護人員識別頸動脈支架植入術后發生譫妄的高危患者，早期給予醫療護理干預，降低譫妄發生率，縮短譫妄持續時間，改善患者預后，促進康復。

多因素分析顯示高齡是頸動脈狹窄患者支架植入術后發生譫妄的獨立危險因素，既往研究全麻甲狀腺根治術后患者譫妄發生列線圖預測模型也發現高齡是患者譫妄的獨立危險因素[11]，同時既往研究發現高齡與腦卒中后譫妄發病率密切相關[19]。分析原因可能高齡患者身體功能減退，認知功能減退，包括視聽功能下降，增加術后譫妄發生率；另一方面，隨著年齡增加，中樞神經系統生理功能退化，細胞代謝和代償能力下降，增加術后譫妄發生風險[20-21]。本研究發現術前NIHSS評分是頸動脈支架植入術后患者發生譫妄的獨立危險因素。既往缺血性腦卒中研究發現入院NIHSS評分與急性腦梗死早期譫妄發生率密切相關[22]。NIHSS評分增加表示患者術前腦組織缺血缺氧嚴重，神經功能缺失嚴重，皮層聯系穩態可能被破壞[23]。頸動脈支架植入后腦血流灌注增加，缺血缺氧腦組織代謝循環自我調節功能無法立即恢復，導致腦組織局部神經細胞代謝紊亂，部分嚴重患者可能發生再灌注損傷，上述原因可能導致術后譫妄發生[24-25]。對于術前高NIHSS評分患者，術后應加強護理，密切觀察患者生命體征、意識狀態改變情況，早診斷、早治療，預防術后譫妄發生。同時本研究結果顯示，術前焦慮是術后譫妄發生獨立危險因素，2019版重癥患者譫妄管理專家共識[26]也指出焦慮是重癥患者發生譫妄的易患因素。分析原因為頸動脈支架植入術前患者常常伴有不同程度腦卒中臨床癥狀，局部神經功能缺失對患者心理及精神造成創傷，同時患者需要面對手術恐懼，擔心潛在的永久神經功能缺失風險，極易發生焦慮。嚴重焦慮可以導致患者睡眠障礙、加強疼痛感覺，影響大腦皮質功能，進而導致術后譫妄發生[27]。對頸動脈植入術患者，臨床醫護人員應做好各種疑問解答，做好心理護理，有效地溝通，給予安慰和心理支持，鼓勵患者及家屬樹立康復信心，有效預防術后譫妄發生。

4 小結

本研究顯示，頸動脈支架植入術后譫妄發生率較高，高齡、術前NIHSS評分和術前焦慮增高是譫妄發生風險的獨立危險因素；本研究構建的列線圖風險預測模型可有效篩查頸動脈狹窄支架植入術后譫妄發生高危人群，幫助臨床醫護人員盡早制定相關防治措施，如提供針對性的強化護理和心理疏導，降低術后譫妄發生率。本研究為單中心研究，納入樣本量相對有限，且只對列線圖模型進行了內部驗證。期待多中心、大樣本的研究并增加對列線圖預測模型的外部驗證和完善，為臨床醫護人員提供可靠的術后譫妄發生風險篩查模型，使頸動脈支架植入術后患者譫妄發生風險降至最低。