基于三元影響理論的男男性行為者HIV定期檢測行為模型構建

趙亞芳,繩宇

近年來，中國新發人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染者中經男男性行為途徑傳播的比例增長明顯。男男性行為者(Men who have sex with men, MSM)中HIV感染率已從2007年的6.3%攀升至2017年的9.2%[1-2]。早期識別MSM高危群體中的HIV感染者是預防和控制疾病傳播的關鍵。HIV定期檢測，即每3～6個月進行規律HIV檢測，是具有較高成本效益、適合高危群體采用的有效策略[3]，對早日實現HIV貫穿關懷治療目標起著重要推動作用[4]。中國MSM群體定期HIV檢測比例不高[5]，有調查顯示綿陽和北京等地區MSM人群的HIV定期檢測比例分別為59.9%[6]和56.4%[7]。以健康相關理論為框架，從個人、社交、環境[8]等不同層面探索HIV定期檢測行為的影響因素及因素間的層級作用關系，可深入理解MSM群體在HIV檢測行為決策中的發生發展。本研究前期以三元影響理論(Theory of Triadic Influence, TTI)為框架，探討了MSM人群HIV定期檢測行為的影響因素，包括危險感知、HIV檢測自我效能、檢測意圖、未向家人表露同性戀身份，以及性病檢測史[7]，但尚未探究這些影響因素之間的相互作用關系，及其作用于定期檢測行為的路徑過程。本研究在前期基礎上，以三元影響理論為基礎構建MSM人群HIV定期檢測行為結構方程模型(Structural Equation Modeling, SEM)，以更加深入了解MSM群體HIV定期檢測過程，為針對性干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 于2018年11月至2019年4月，采用便利抽樣，通過網絡調查結合面對面問卷作答2種方式，在北京、武漢兩地進行研究對象的納入。納入標準：年齡≥18歲，生理學意義男性，自我報告曾與男性發生過性行為，知情同意接受問卷調查的男男性行為者。排除自我報告既往HIV檢測結果陽性者。按上述標準共納入531例，年齡18～58(31.0±9.6)歲；受教育程度：初中31例，高中142例，本科以上358例；工作狀態：全職352例，非全職20例，學生92例，其他67例；107例(20.2%)報告在18周歲前發生首次性行為。雙性戀164例(30.9%)，329例(62.0%)報告過去12個月內性伴數量>1人。504例(94.9%，)既往進行過HIV檢測，298例(56.1%)過去12個月進行過HIV定期檢測。本研究經北京協和醫學院和武漢市疾病預防控制中心倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1理論模型及模型假設 三元影響理論指出三種來源的因素內部和因素間的相互作用以及行為意圖是對健康相關行為深入解讀的核心。三種來源包括：個人因素流(如自我效能、自我認知)，社交因素流(如社會連接、主觀規范)，環境因素流(如知識、行為態度)[8]。不同層級變量間的相互作用同時存在于相同領域和不同因素流的跨領域間。基于三元影響理論框架，本研究提出男男性行為人群HIV定期檢測模型假設。模型假設存在3條間接作用路徑，即自我效能、主觀規范和檢測態度通過意圖的中介作用進而促進HIV檢測行為的發生。

1.2.2測量工具

1.2.2.1一般人口學及性行為資料 自行編制調查問卷，一般人口學資料包括年齡、初次性行為年齡、受教育程度、職業等。性行為資料包括性取向、性伴數量、是否向家人表露同性取向等。

1.2.2.2個人因素問卷 ①危險感知問卷，自行編制，為5個條目，測量個體自我感知到感染HIV的風險水平，采用5級評分法，總分25分，總分越高表示其自身危險感知程度越高(Cronbach′s α=0.844)。②HIV檢測自我效能量表[9]，對英文版本進行中文翻譯和文化調適后測量，包含4個維度，每個維度由獨立條目構成，條目按照1～5計分,總分4～20分，得分越高表示對進行HIV檢測的自信程度越高(Cronbach′s α=0.913)。

1.2.2.3社交因素問卷 ①社會凝聚力問卷[10]，用于衡量個體與周圍社交群體和環境聯系的密切程度，包含8個條目，按照1～4計分，總分8～32分，得分越高表明其感受到的社交網絡凝聚力越強(Cronbach′s α= 0.824)。②主觀規范問卷，對Gu等[9]研究中評估MSM人群社交圈對HIV檢測的態度和支持程度時使用的主觀規范問卷進行中文翻譯。翻譯后的主觀規范問卷包括我認識的人、親密的朋友、性伴侶3個條目，每項條目按1～5計分，總分3～15分，得分越高表明周圍人群對研究對象進行HIV檢測的支持程度越高(Cronbach′s α=0.833)。

1.2.2.4環境因素問卷 ①獲取醫療服務舒適度問卷[11]，反映個體在獲取醫療服務時的感受體驗，包含5項，依次計1～4分，總分5～20分，得分越高表明個體的就醫服務體驗舒適度越高(Cronbach′s α=0.856)。②HIV檢測知識問卷，自行編制，4個條目，采取是否回答，回答正確計1分，錯誤計0分，總分越高表明對HIV檢測知識掌握程度越好。問卷Cronbach′s α=0.751。③HIV檢測態度問卷[12]，包括4項條目，為1～4分計分，總分4～16分，總分越高表示個體對于進行HIV檢測持有的態度越積極。問卷Cronbach′s α=0.754。

1.2.2.5HIV檢測相關問卷 ①HIV檢測意圖問卷，依據乳腺檢查意圖問卷[13]自行改編，在80例MSM人群中對改編問卷進行信度測試(Cronbach′s α=0.692)，并經過5名專家內容效度評價，問卷包括3個條目，單項采用1～5分評分法，總分3～15分，得分越高表明進行規律HIV檢測的意愿越高。②HIV檢測相關行為，自行編制，包括HIV檢測史(既往進行過幾次HIV檢測、檢測結果和檢測方式)、性病檢測史(是否進行過性病檢測)情況。③HIV定期檢測，以每3～6個月進行1次HIV檢測作為定期檢測行為，本研究中以研究對象過去12個月內有無HIV定期檢測作為衡量指標。

1.2.3資料收集方法 在北京和武漢兩地HIV自愿咨詢檢測門診工作人員協助下獲得調查對象知情同意后開始問卷調查，網絡問卷鏈接推送給MSM個人，以及社交平臺如微信、微博等，通過設置單一IP地址權限以保證問卷填寫的唯一性和真實性。面對面調查由研究對象在知曉調查目的后，自行填寫問卷。共發放320份，收回有效問卷296份；線上完成有效問卷135份；合計回收有效問卷531份。

1.2.4統計學方法 采用SAS9.4軟件對數據進行統計分析，通過Mplus7.0軟件構建結構方程模型。結局變量為是否存在HIV定期檢測行為，屬于二分類變量，首先采用相關性分析描述假設模型中各變量以及與HIV定期檢測行為間的相關性，之后根據模型假設代入結構方程模型分析，采用加權最小二乘均方法(WLSMV)對模型參數進行估計，檢驗水準為α=0.05。模型擬合評價指標及標準：比較擬合系數(CFI)>0.90，Tucker-Lewis 指數(TLI)>0.90， 近似誤差均方根(RMSEA)<0.06，標化均方根殘差(SRMR)<0.08，χ2/df值越小(<3.00)，綜合判斷認為模型擬合較好[14]。

2 結果

2.1研究對象模型內變量測量得分及變量間相關性 見表1。

表1 模型內變量得分及相關分析(n=531)

2.2測量模型及結構方程模型分析 HIV檢測意圖問卷、主觀規范問卷、HIV檢測自我效能量表及其各維度均分，構建形成測量模型。驗證性因子分析表明，該模型擬合良好：CFI=0.966,TLI=0.956,RMSEA=0.046,SRMR=0.05，χ2/df=2.114。在測量模型基礎上，構建HIV定期檢測的結構模型，擬合指數表明該模型擬合良好：CFI=0.954,TLI=0.945,RMSEA=0.041,SRMR=0.05，χ2/df=1.675。原假設模型中HIV檢測態度對檢測意圖和定期檢測行為的作用路徑未達到統計學意義，HIV檢測態度變量未能進入最終模型，其余變量作用情況與模型假設結果基本一致。個人因素和社交因素間存在相互作用關系，即“危險感知 →主觀規范 (β=0.194，P<0.01)、社會凝聚力 →自我效能(β=0.241，P<0.01)”；且環境因素也可作用于社交因素，即“獲取醫療服務舒適度 →社會凝聚力(β=0.344，P<0.01)”；主觀規范對HIV定期檢測行為的總效應系數在3種來源因素中最高(β=0.095，P<0.01)。通過模型修正指數，對模型進一步修正后，增加了3條作用路徑：既往有過性病檢測史提高MSM人群的檢測自我效能(β=0.150，P<0.01)，性伴數量越多可增強其主觀規范(β=0.117，P<0.01)，以及獲取醫療服務舒適度經檢測意圖間接作用于定期檢測行為的作用路徑(間接效應=0.031，P<0.01)。結構方程模型和中介效應分析結果見表2，路徑圖見圖1。

表2 結構方程模型中介效應分析結果(n=531)

圖1 MSM的HIV定期檢測行為結構方程模型結果(標準化)

3 討論

本研究數據結果提示，應用三元影響理論構建HIV定期檢測行為模型在我國MSM人群中具有良好的適用度。與模型假設相一致，具有較強的HIV檢測自我效能(個人因素)，較高的主觀規范感并且感受到周圍團體中強烈的社會凝聚力支持(社交因素)，對推動其HIV定期檢測行為的作用效果強于其他模型中的變量。該結果表明在男男人群中，個人對檢測的正確認知、較高的自信程度及其所在社交環境帶來的積極影響，對其能夠堅持進行定期HIV檢測起到一定程度的推動和決定性作用。此外，個人因素(危險感知、HIV檢測自我效能)與社交因素(社會凝聚力、主觀規范)間的跨領域作用關系，也在一定程度上提示除健康行為理論所涉及的行為認知和自信樹立等個體性的改變外，MSM人群HIV定期檢測行為的促進，可結合來自社會群體的同伴效應，關注多元化推進對行為實踐轉化的影響。

社交因素對MSM的HIV定期檢測行為的作用影響：模型結果提示，社交因素中的社會凝聚力變量不僅影響主觀規范，對個人因素中的自我效能作用同樣有著顯著影響，且作用系數較高(λ=0.241)，可以認為社交因素對HIV定期檢測行為及在影響行為的其他因素中的作用貢獻較大。社交圈內成員對進行檢測的積極態度，同伴影響以及自我感受到的HIV感染風險，與MSM群體進行定期檢測的自信程度密切相關。而個人對采取行為的強烈自信心在很大程度上影響著HIV檢測行為決策本身[15]，與一項在中國MSM人群中開展的網絡調查結論一致[16]，本研究說明了MSM人群的社交生活如何直接和通過社交網絡，影響個人的HIV危險感知和檢測行為本身。感受到來自社交圈或周圍人群強烈的社會凝聚力、歸屬感以及MSM社交群體的互助氛圍和實際幫助[17]，很大程度上促使MSM個體接觸到更多關于艾滋病預防措施的積極信息和引導，進而幫助其意識到自己對HIV相關服務(如HIV檢測)的需求和獲取意愿[18]。通過增強社會組織賦權以及不同團體間合作的策略，可加強MSM群體社會凝聚力的建設[19]。首先，同伴教育者和社會組織賦權的作用不容忽視，由經過培訓的同伴志愿者組織和開展的艾滋病預防和HIV檢測宣傳工作，開展定期小組活動，對社會凝聚力的加強具有顯著的積極效應[20-21]，并提高MSM群體的社會團體歸屬感，增強其社會支持感知水平[22]，進而強化了未來MSM人群采取HIV相關預防措施的行為實踐。

MSM人群強烈的檢測意圖與感知到社交圈內人群對于HIV檢測行為的支持性反應具有密切聯系，不同研究均證明了上述結論[23-24]。這種源于社交圈內積極、正確的HIV檢測信念和鼓勵支持，可在一定程度上推動MSM的HIV檢測行為的實踐。另一項在阿姆斯特丹推廣的干預研究表明，由社會組織或同伴間自行組織和開展的HIV檢測推廣項目，能夠更好鼓勵MSM人群利用HIV檢測咨詢服務[25]。而社會組織層面的活動形式也大大降低了MSM群體對來自醫療機構HIV歧視感的恐懼，同伴間的信息交流和咨詢服務也有助于對存在一定情緒和心理負擔的MSM人群提供有效的信息和情感社會支持、降低HIV相關歧視[26]，進而促進其獲取HIV檢測服務的意愿。因而，結合本研究模型中自我效能和HIV檢測主觀規范變量間的相互作用，以及對HIV檢測行為的促進結果，提示未來的干預策略可關注加強MSM群體主動獲取檢測服務的信心，提高定期檢測比例，進一步在其社交圈中營造積極檢測的氛圍，從而使更多個體意識到HIV檢測對其自身的重要作用。

4 小結

本研究構建的結構方程結果顯示，MSM的HIV定期檢測行為處于中等水平，定期檢測比例仍需重點提高。在中國文化背景下開展MSM的HIV定期檢測行為促進的干預策略，不僅應關注MSM個體內在心理和認知因素，更應該重視來自社交環境對其檢測行為決策的影響，增強社會組織賦權以及醫療機構與不同團體間的合作。本研究的局限性：本結構方程結果只能說明因素間的關聯作用，而不能解釋因果關系。其次，以三元影響理論框架為基礎，可能在一定程度上忽視了心理因素的作用。第三，調查數據源于MSM人群的自我報告，可能存在一定偏倚。未來研究可嘗試開展前瞻性隊列或多次隨訪的研究設計，結合其他行為認知和精神健康理論框架的思想增強對心理因素在MSM群體行為影響的探索，此外可納入醫務人員、社會組織志愿者等醫療和社會機構層面的觀點，從而豐富和完善研究結果的多元化。