老年早期糖尿病腎病患者的多學科分階段管理

王文翠，劉舒放，黎東梅

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是一種糖尿病性微血管并發癥，易引起腎功能進行性下降，導致腎功能衰竭，是終末期腎病的主要原因；與此同時，也高度增加了心血管并發癥的風險[1]。早期糖尿病腎病治療的目的是減緩腎臟疾病的進展，預防心血管事件，提高患者的生活質量[2]，包括血糖監測、飲食搭配、體育鍛煉、藥物干預、癥狀管理、并發癥的預防及社會心理調整等。研究顯示，糖尿病患者中每年有高達17.1%～23.9%的糖尿病腎病患病率[3]，其中大部分為老年患者。隨著年齡增長，心理狀態的改變及病情不斷變化，致使老年患者不能按時定期復診，個人生活方式及治療依從性差[4]，最終導致病情快速進展，出現慢性腎功能衰竭而失去生命[5]。目前，對該類患者的護理管理多為常規治療加健康教育等[6-7]，缺乏系統、全面、個性化的護理管理。鑒此，本研究探討多學科協同分階段管理對老年糖尿病腎病患者的作用，具體方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2020年9月在我院就診的糖尿病腎病患者為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②符合糖尿病腎病診斷標準，糖尿病腎病分期≤Ⅲ期[8]；③合并高血壓、冠心病等基礎疾病，能藥物控制；④具有自我管理能力，知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①有惡性腫瘤病史或現患腫瘤；②出現糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發癥；③近1個月內曾行血液透析治療；④患精神疾病，活動功能受限。按上述標準共納入63例，按入院時間分為對照組32例、觀察組31例，至研究結束時，對照組脫落2例，觀察組脫落1例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

入組后針對兩組患者的血糖水平及尿微量白蛋白進行降糖及改善腎功能治療。對照組采用常規護理模式，以醫患交流會的方式由腎內科高級專業護士(N4級護士)進行有關糖尿病腎病疾病健康教育，并將健康教育內容制作成宣傳冊，主要包括：糖尿病腎病飲食管理、運動鍛煉、足底護理、血糖監測、藥物治療及心理干預等內容。每次講授30 min，對相關咨詢現場解答。要求患者記錄聽課筆記，并由腎內科高級專業護士根據患者聽課筆記評估患者對疾病相關知識的掌握情況，以上內容均在住院期間完成，出院后及時關注西安國際醫學中心醫院腎內科微信公眾號，每周進行5次相關內容的知識推送。觀察組采取多學科協作分階段管理，具體方法如下。

1.2.1.1建立糖尿病腎病多學科分階段管理小組 糖尿病腎病多學科分階段管理小組(下稱管理小組)由8名人員組成，包括糖尿病主治醫生1名、腎病主治醫生1名、臨床營養師1名、心身科主治醫生1名、腎內科護士3名(1名護士長，2名專科護士)及糖尿病專科護士1名。由腎內科護士長為協調負責人。團隊成員提前進行有關糖尿病腎病疾病的相關內容的學習和掌握，達成統一共識。糖尿病科和腎內科主治醫生負責糖尿病腎病的診療，針對每例患者制定個體化治療方案，根據檢驗結果調整用藥。營養師根據治療方案，結合患者既往飲食習慣，制訂糖尿病腎病食譜，依據病情變化與治療方案動態調整飲食方案，并指導患者家屬學習掌握一般飲食制作與攝入方法，以配合疾病治療。心身科主治醫生通過心理調查問卷了解患者真實心理狀態，然后進行疏導和調整等心理干預。糖尿病專科護士指導患者進行空腹血糖、體質量及血壓的檢測，并進行調查、監督和隨訪；腎內科專科護士1人負責本科室已建立的微信公眾號糖尿病腎病疾病的健康教育科普知識的推送(與常規護理組推送內容一致)及前期患者基本情況的收集；1人負責患者個體化自我管理方案的記錄和實施情況登記，制訂患者自我管理任務書，發送給患者和定期提醒，及時回復患者的相關咨詢問題；病區其他護士提供協助和配合。

1.2.1.2多學科分階段管理

1.2.1.2.1第1階段：綜合評估(入院第1～2天) ①患者入院即由糖尿病專科護士及腎內科專科護士采用本團隊自制的“糖尿病腎病患者病情評估調查表”進行全面評估，包括患者的基本信息、糖尿病病程、近半年血糖、血壓、血脂及腎功能檢測、控制情況、自我飲食習慣及食物搭配、運動鍛煉、足部護理、睡眠、吸煙及飲酒史及目前治療用藥方案等情況。②腎內科及糖尿病科醫生根據評估對患者查體和疾病指標檢查，并進行結果登記。③心身科醫生采用抑郁自評量表( Self-rating Depression Scale，SDS)及社會支持評定量表( Social Support Rating Scale，SSRS)對患者近3個月的心理狀態進行初次評估。將患者所有評估信息進行全面完整記錄并建立個人檔案，以便進行治療后對比分析和評價。

1.2.1.2.2第2階段：多措并舉(入院第3～6天) 腎內科護士長組織多學科管理小組共同商議，根據患者評估結果篩選治療干預的優先級，依次制定個體化自我管理方案，并向患者及其家屬告知，簽訂自我管理任務書。具體內容：①加強患者對糖尿病腎病的認知。由腎內科及糖尿病科主治醫生采用醫患交流會方式進行健康教育，使患者及其家屬了解糖尿病腎病的發病原因、臨床表現、疾病發展階段及藥物使用原則及用藥特點(降壓、降糖及降脂藥物)，共開展2次，每次30 min，將其講解內容錄制成視頻或制作成幻燈片，通過微信群和患者床頭iPad進行重復播放。②提高血糖、體質量、血壓監測及藥物使用的正確率。每天護理查房，教會患者正確指端測血糖、記錄體質量變化、采用電子血壓測量儀進行血壓監測，服用降壓藥、降糖藥及胰島素的使用方法，直至患者及其家屬熟練掌握并記錄于個人檔案中。③營養師根據患者既往飲食及運動鍛煉情況，參考《糖尿病腎病多學科診治與管理專家共識》[8]中有關飲食及運動鍛煉部分內容制定飲食干預及運動鍛煉強度。通過患者身高及體質量等基礎資料計算每日需要的總熱量與營養物質比例，根據脂碳水化合物、脂肪、蛋白質的熱量比，制定飲食熱量和食物搭配。強調“一高四低”，高熱量、低鉀、低磷、低鈉及低蛋白飲食重要性。患者飲食攝入量及營養搭配由臨床營養師與患者及其家屬協商制訂，再交醫院膳食營養餐廳制作后配送給患者食用。指導患者自我飲食管理，控制每日蛋白質的攝入量，根據體質量(0.8～1 g/kg)攝入；鈉鹽攝入量在6 g以內[9]。合理制定每餐飲食，包括烹飪方式、食物搭配等，將院內食物搭配方式及烹飪方式記錄成文檔，待患者出院后經微信號向患者進行推送。運動鍛煉：遵從老年人自身特點，就地取材和可實現易操作性為指導原則，為患者制定個性化運動計劃，主要以健身器械鍛煉和散步為主。每餐進食后1 h進行運動鍛煉，器械鍛煉每次以30 min為宜；散步以1 000～2 000 m為宜，每周≥3 d[10]。運動期間監測血糖，及時調整運動量，防止低血糖的發生[11]。加強患者足部護理，采用溫水足浴和中藥足浴[12-13]，每次15 min。④心身科主治醫生根據評估結果，向患者及家屬講解負面情緒在糖尿病腎病疾病發展過程中的影響，提出心理改善建議，與患者家屬共同制訂干預計劃，包括傾訴、愛好實現(閱讀，唱歌，聽戲，樂器演奏等)等。鼓勵家屬參與其中。⑤腎內科專科護士將患者自我管理任務書中第2天的任務目標，于每天下午通過患者床頭iPad進行推送，促使患者按時完成并記錄。如患者第2天飲食營養的攝入量、運動鍛煉的方式和持續時間、血糖監測次數和數值等；并根據每天的變化進行比較分析，促使患者形成良好的遵醫行為。

1.2.1.2.3第3階段：強化落實(入院第5～12天) 根據患者自我管理任務書中的內容，管理小組護士協助患者執行和落實：將每項內容落實情況真實記錄并進行描述，執行過程中出現任何問題，需及時向管理小組相應責任人反饋以便及時處理。如按時用藥情況、血糖血壓監測情況、飲食攝入及運動鍛煉情況是否嚴格執行，是否并發低血糖風險等。當查看患者自我管理任務書發現相關指標未填寫登記時，向患者耐心告知；如發生血糖漏測，則及時補測并告知主治醫生；如有患者食用定制餐以外的食物，及時與團隊人員溝通，向患者陪護說明情況，根據攝入食物熱量增加適當的運動鍛煉進行干預。

1.2.1.2.4第4階段：隨訪(住院12 d左右出院) 制定院外隨訪制度，采用微信公眾號、微信群、門診咨詢和電話隨訪等形式，實時了解患者繼續藥物治療、飲食控制、活動鍛煉、情緒平穩，病情監測方面的遵醫情況，以及血糖、血壓值變化并詳細記錄。通過微信群、門診咨詢及電話隨訪形式將患者的個體化治療方案多次、重復發送，并按時收集和登記反饋信息。每2周隨訪1次，并在隨訪過程中根據患者自我管理任務書中的下一階段目標給予相應指導；若患者出現血糖、血壓控制不佳則告知患者返院復查并給予相應干預。自患者入院第1天起至3個月后隨訪結束，統一于門診或住院部進行相關指標檢測，并記錄于任務書中，進行比較分析。

1.2.2評價方法 于干預前(患者入院時)與干預(3個月)后由課題組成員收集以下資料：①糖尿病腎病相關指標。包括空腹血糖(FBS)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)及腎小球濾過率(GFR)。②自我管理能力、社會支持及抑郁評分。采用中文版糖尿病患者自我管理行為量表(The Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure，SDSCA)[14-16]進行評價，該量表由11個條目組成，分別反映普通飲食、特殊飲食、體育鍛煉、足部護理、血糖監測、藥物治療6個方面自我管理能力，每個條目分8級，按0～7分計算，總分0～77分，得分越高提示自我管理行為越好。社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)，包括主觀支持、客觀支持、對支持的利用度3個維度共10個條目；總分為各條目分數相加，滿分66分，得分越高表示社會支持越好[17]。抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)，共20個條目，采用1～4 級計分法，各條目得分相加為總粗分(20～80分)，總粗分乘以1.25即為標準分。以標準分53分為臨界值，53～62分為輕度抑郁，63～72分為重度抑郁，>72分為重度抑郁[18-19]。③生活質量。采用糖尿病生存質量特異性量表(Diabetes Specific Quality of Life，DSQL)[20]進行測評，包括生理功能、心理和精神、社會關系、治療情況4個維度共27個條目。采用Likert 5級評分，1分為最低分，5分為最高分，以維度計分，得分越高表示患者生活質量越差。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0對數據進行統計分析，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者糖尿病腎病相關指標比較 見表2。

表2 兩組患者糖尿病腎病相關指標比較

2.2兩組患者自我管理能力、社會支持及抑郁評分比較 見表3。

表3 兩組患者自我管理能力、社會支持及抑郁評分比較

2.3兩組患者生存質量評分比較 見表4。

表4 兩組患者生存質量評分比較 分，

3 討論

糖尿病腎病多由血糖控制不佳，造成腎功能的持續損害進展而來[8]，對于早期糖尿病腎病患者多以預防干預為主，而當出現大量蛋白尿及(或)腎功能不全時，需要采取血液透析等方法緩解癥狀，對患者的生活質量造成嚴重影響，同時帶來巨大的經濟負擔[21]，而老年患者人群尤為明顯。老年早期糖尿病腎病患者由于年齡、心理及自我管理能力的逐漸下降，隨著疾病治療時間的延長，其服藥的依從性逐漸降低，甚至出現短暫停藥，造成疾病反復發作，加速疾病進展[22]。因此，針對這一患者群，開展系統、規范、連續的護理干預，以減緩腎功能進行性下降，提高生活質量至關重要。

多學科分階段管理為綜合團隊的知識與技術共同幫助患者克服自我管理缺陷，實現治療目標和改善健康結果的一種護理模式。本研究組建多學科管理團隊，將患者從入院開始至第30天期間分為4個階段，第1階段進行多學科評估，全面了解患者病情及心身狀況；第2階段針對評估結果多措并舉，即教育與治療、營養與運動、心理調適等同步開展，使癥狀獲得良好控制；第3階段強化管理，鞏固效果；患者出院后按計劃隨訪指導，防止患者懈怠，放松飲食、情緒、行為習慣的管理使疾病反復。結果干預后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白/肌酐比值及腎小球濾過率改善顯著優于對照組(均P<0.01)。觀察組在飲食控制、體育鍛煉、足部護理、血糖監測及藥物治療方面的自我管理能力提升，顯著優于對照組(P<0.01)。同時，觀察組的社會支持及抑郁狀態得分、生活質量各維度得分亦顯著優于對照組(均P<0.01)。

在建立良好行為習慣方面，有研究證實，建立良好的社會支持關系對患者改變不健康的行為具有積極的促進作用[23]。自患者入院，本團隊人員全程參與，在疾病認知環節、指導血糖及藥物使用環節、飲食調整及心身干預方面，使患者感受到醫護人員的關心和照顧及尊重，從而主動投入到改變飲食習慣、堅持體育鍛煉、足部護理、血糖監測及藥物治療的行動中，真正實現醫護患共參與、同努力情形，最終實現提高生活質量的目標。

本研究中專科護士發揮著尤為重要的作用，可歸納為5個方面：①參與綜合評估，確定優先健康目標，有利于取得事半功倍的干預效果；②指導和幫助患者發展自我管理能力，有利于患者及時發現和處理一般性健康問題；③提供后續支持并定時提醒患者，有利于患者熟練掌握相關知病知識與自護技能；④監測實現既定目標的進展情況，院內措施延至家庭，使患者感到醫護人員就在身邊，有較好的安全感；⑤本護理模式有專人(腎內科護士長)負責統籌和協調，各環節相互銜接,環環相扣,團隊成員分工明確、配合緊密，充分發揮了多學科分階段管理的護理優勢。

綜上所述，多學科分階段管理能夠顯著改善老年早期糖尿病腎病相關指標，提高患者的自我管理能力和社會支持能力，改善患者抑郁情緒，提高生活質量。然而，多學科分階段管理如何更為高效、持續性進行，仍需進一步探索。