神經外科重癥患者應激性高血糖優化管理方案的制訂與實施

陳素萍,張娜,田鳳美

神經外科重癥患者常并發應激性高血糖，如血糖控制不佳可加重腦的繼發性損害，影響中樞神經系統功能的恢復，導致病死率和重殘率增加[1]。微量泵持續靜脈胰島素泵入，可實現胰島素用量精準調節，是最有效的治療途徑[2-3]。目前國內外常用胰島素強化治療方案包括Portland草案、耶魯標準和van den Berge標準等，其中Portland草案是危重患者血糖調控中著名的方案[4-5]。現代醫學提倡危重癥患者早期行營養支持，據患者的進食需求調整胰島素負荷量[6]，但現有的胰島素強化治療方案均未考慮腸內和腸外營養支持對血糖的影響，從而導致患者營養支持過程中血糖波動明顯；另外，強化治療方案中較為寬松的血糖控制也增加了患者低血糖風險。2018年6月至2020年5月，我們開展神經外科、內分泌科、營養科合作，將患者腸內和腸外營養攝入因素納入血糖調控管理，在Portland草案的基礎上制訂適用于神經外科重癥應激性高血糖患者的高血糖優化管理方案，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法選取蘇州大學附屬第二醫院神經外科普通病區重癥患者為研究對象。納入標準：①GCS評分<12分[7]；②連續2次隨機血糖值>11.1 mmol/L；③采用微量泵持續靜脈胰島素泵入控制血糖；④年齡18～70歲；⑤無其他部位重要損傷，無心、肝、腎等重要臟器疾病；⑥以鼻飼瑞代、百普力、能全力等標準配制的營養液為唯一營養支持；⑦使用佰通(Link-02-型)鼻胃腸管留置鼻胃管，使用佰通腸內營養泵(Link-2008)勻速泵入腸內營養液。⑧患者和家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①住院時間<24 h；②使用影響血糖的藥物；③因甲狀腺功能亢進癥、急性胰腺炎、內分泌腫瘤、放療等因素引起的高血糖；④患糖尿病；⑤長期服用糖皮質激素。剔除標準：①發生除高血糖因素以外的其他嚴重不良事件、并發癥和特殊生理變化；②中途退出病例。按時間段將2016年6月至2018年5月住院治療的73例分為對照組；將2018年6月至2020年5月住院的80例分為觀察組，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組患者均予密切病情監測，吸氧、保持呼吸道通暢，常規止血、降顱壓、神經營養、護胃、保持水電解質平衡等對癥治療護理。對照組患者遵醫囑給予0.9%氯化鈉50 mL+普通胰島素50 U微量注射泵靜脈泵入控制血(每毫升注射液中含胰島素1 U)，患者血糖調控參照Portland草案執行[5]。觀察組患者胰島素配制同對照組，血糖調控采用高血糖優化管理方案，具體干預方法如下。

1.2.1.1成立多學科協作管理小組 多學科協作管理小組由神經外科省級專科護士3人、神經外科副主任醫師2人、營養科副主任醫師1人、內分泌科副主任醫師1人和糖尿病省級專科護士1人組成。神經外科護士長(副主任護師)負責組織實施與協調；小組工作以多學科會診方式開展，營養師負責患者腸內營養方案的制定與調整；內分泌科醫生及糖尿病專科護士根據營養方案、血糖控制水平制定控制方案；神經外科醫生根據會診討論意見開具醫囑及應急處置；神經外科護士負責血糖監測與各項措施的實施和記錄。

1.2.1.2制訂胰島素劑量表及高血糖優化管理方案 多學科協助小組參照Portland草案 和2017年《中國住院患者血糖管理專家共識》[8]，確定患者血糖控制目標和營養支持過程中胰島素給藥的優化管理方案。高血糖優化管理方案見樣表1，腸內營養及靜脈輸液所含碳水化合物對應胰島素劑量表見樣表2。

樣表1 高血糖優化管理方案

樣表2 腸內營養及靜脈輸液所含碳水化合物對應胰島素劑量表

1.2.1.3高血糖優化管理方案的實施 ①培訓。方案實施前，由負責人組織協作小組成員對神經外科全體醫護人員進行培訓。培訓內容包括應激性高血糖對神經系統的影響、腸內營養及靜脈輸液所含碳水化合物對應胰島素劑量表、高血糖優化管理方案的使用方法。理論培訓以案例分析形式呈現；操作培訓以床邊模擬形式執行，每周1次，連續培訓4次，全員考核合格后啟動本方案。②實施過程。護理人員遵照高血糖優化管理方案執行，白班由責任護士負責，中夜班由N2以上護士負責進行病情觀察和血糖監測，并根據血糖結果、營養支持方案調整胰島素劑量，數據記錄在床邊“血糖監測記錄單”和PDA上，即時數據通過網絡血糖管理系統上傳到內分泌科和營養科。如出現異常情況，當班護士及時電話匯報內分泌科醫生和神經外科醫生，及時處置。次日數據通過院內OA工作站提醒協作管理小組，成員對血糖結果和營養方案進行分析，調整，并制訂下一步營養支持和降血糖方案。③質量控制。省級專科護士負責對方案實施過程進行追蹤式監控，包括血糖監測、胰島素劑量調整、數據記錄等；糖尿病專科護士負責終末質量控制、數據收集整理。④實施保障。血糖監測：使用強生(穩豪倍優型)血糖儀進行指尖血糖監測，血糖儀每月由廠家校驗1次。血糖監測頻率參照高血糖優化管理方案執行，檢測血糖嚴格按規范操作，如血糖值異常，復測1次后及時匯報處理。胰島素給藥：采用注射泵持續靜脈推注，為避免胰島素的吸附作用，每支胰島素使用時間不超過8 h。安全保障：入組患者大多存在意識障礙，嚴密觀察是否出現低血糖癥狀，如出汗、呼吸增快、意識障礙加重或血糖<3.9 mmol/L確定為低血糖，立即按照低血糖流程處理。

1.2.2評價方法 ①胰島素應用時間。胰島素停用標準[9]：患者空腹C肽>0.4 nmol/L，餐后2 h C肽>0.8 nmol/L；全日胰島素用量<30 U；應激因素消退；血糖控制滿意，即可停用胰島素。統計兩組應用天數。②空腹血糖。統計兩組患者清晨空腹血糖值。③血糖波動幅度。統計每例患者應用胰島素中位數時間當天的血糖波動幅度。④低血糖發生情況。從電子信息系統中統計患者低血糖(手指血糖濃度<3.9 mmol/L)發生次數。

1.2.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行數據分析。行統計描述性分析、t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組各項血糖相關監測指標比較，見表2。

表2 兩組各項血糖相關監測指標比較

3 討論

3.1神經外科重癥患者應激性高血糖發生機制與Portland草案 神經外科重癥患者發生高血糖，除應激因素以外，患者創傷后局部受損，腦組織代謝旺盛，腦組織代謝率增加，糖原分解代謝和糖異生增強，從而使血糖水平增高，而高血糖會進一步引起嚴重并發癥，增加病死率[10]。 Portland草案是美國Portland St Vincent 醫院Fumary醫師在心外科開展20年嚴格控制血糖所總結的經驗和標準，它是行業內的最佳規范之一[11-12]，Portland草案的目標血糖為5.60～8.30 mmol/L，屬于較寬松的血糖控制。研究表明，重型顱腦損傷患者,如以血糖5.0～8.3 mmol/L(接近Portland草案目標血糖5.60～8.30 mmol/L)為目標血糖進行調控，低血糖的發生率高達18.75%[13]。另外，營養支持容易誘發高血糖，尤其在應激狀態下，機體出現胰島素抵抗，即使輸入生理劑量的葡萄糖也會導致高血糖的發生[14]，但Portland草案未考慮營養支持實施對血糖的影響，導致患者營養支持前后血糖波動較大，且血糖波動對血管內皮的損傷比持續性高血糖更嚴重[15]，影響患者預后。

3.2應激性高血糖優化管理方案特點與應用效果

3.2.1確定合理的血糖靶目標值 避免低血糖發生是胰島素治療的關鍵，2011年美國醫師學會對入住SICU或MICU的應激性高血糖患者，推薦血糖靶目標值為7.8～11.1 mmol/L；2013年中華醫學會內分泌學分會指出了應激性高血糖患者空腹血糖控制目標為8～10 mmol/L；有研究顯示，顱腦損傷患者血糖控制在7.8～10.0 mmol/L不僅可以降低低血糖的發生，同時能減少炎癥介質大量、持續釋放所導致的全身炎癥反應綜合征(SIRS)及多臟器功能障礙綜合征(MODS)的發生[16-17]。本研究對照組中，當血糖維持在4.4～6.7 mmol/L時，還在使用小劑量胰島素維持，當血糖<4.0 mmol/L才停止胰島素泵入，增加了低血糖發生率，從而加重了神經元的損傷；觀察組將血糖調控的血糖靶目標值設置為7.8～10.0 mmol/L，為更寬松血糖控制目標。在高血糖優化管理方案中，當血糖≤7.7 mmol/L時，停止胰島素起始速度，當血糖≥7.8 mmol/L時，開始啟動胰島素起始速度，結果顯示觀察組低血糖發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3.2.2營養支持中胰島素劑量的調整 神經外科重癥患者由于應激反應、內分泌改變以及炎癥介質釋放等因素，機體處于高分解代謝狀態，對于能量、蛋白質等需求大于正常水平。目前，對重癥患者進行合理、有效的營養支持治療已成為該領域的共識[18]。許多胰島素強化治療失敗的原因并非是控制血糖本身的問題，而是大幅度血糖波動以及低血糖對機體造成損傷所致，而營養支持是高血糖的一個危險因素。理想的胰島素用藥方案是盡可能地模擬正常人體生理性胰島素分泌模式，除基礎劑量外，在進餐時給予餐時劑量。動態調整腸內營養輸注速度可有效控制血糖波動[19]，在高血糖優化管理方案構建中，將營養支持治療過程中所需要的胰島素劑量納入其中，即按照腸內、腸外營養所含碳水化合物(g)∶胰島素(U)=4∶1比例確定其所需對抗的胰島素劑量(樣表2)，并根據輸注速度(mL/h)計算并調整營養支持時所需胰島素劑量。以腸內營養支持為例：患者即時血糖為17 mmo/L，依據高血糖優化管理方案，給予8 U胰島素首劑，調整胰島素起始速度為5.0 mL/h；在給予鼻飼能全力100 mL/h時，依據樣表2應追加對抗胰島素泵控速度4.6 U/h(0.0460 U/mL×100 mL/h)，即把胰島素靜脈泵控速度調整為10.6 mL/h(5.0 mL/h+4.6 mL/h)；能全力鼻飼停止時，及時停止能全力對抗的胰島素劑量，胰島素泵控速度恢復至即時血糖對應的起始速度。無論是腸內還是腸外營養支持，在營養支持開始、類型改變、速度變化、結束時及時做出調整，可避免營養支持期間所致大幅度的血糖波動。從結果來看，營養支持中給予相應的胰島素對抗，觀察組的空腹血糖值、血糖波動幅度和胰島素應用時間均較對照組顯著降低(均P<0.01)。

4 小結

由神經外科、內分泌科、營養科通力合作，制訂適用于神經外科重癥患者應激性高血糖的優化管理方案，通過制定合理的血糖控制目標，在營養支持過程中予以個體化的胰島素對抗，有效避免低血糖事件的發生，降低血糖變異度，在神經外科危重患者應激性高血糖的治療中取得明顯效果。因該方案未涉及不同BMI、不同危重程度對于胰島素用量和速度的需求，缺乏個性化研究；另外，7.8～10.0 mmol/L血糖管理目標對遠期結果，如院內感染發生率、病死率等方面產生的影響，也有待進一步研究證實。