火龍罐療法改善腦卒中后肩手綜合征患者癥狀

曾秋霞，鐘華，冉白靈，韓琳，張福琴，朱利莉

肩手綜合征(Shoulder-Hands Syndrome, SHS)是腦卒中嚴重并發癥之一，在我國發生率為16.9%～34.1%，常發生于卒中后1～3個月[1]。SHS發病機制尚未明確，可能與患肢交感神經系統敏化與炎癥有關，早期以患肢疼痛、活動障礙、患手腫脹為主要臨床表現，晚期則出現關節攣縮畸形，嚴重阻礙康復進程[2]。中醫學將SHS歸屬于“偏枯”“痹證”“筋痹”等范疇。病性多屬本虛標實，肝腎虧虛氣血不足為本，氣滯血瘀水濕內停為標。文獻顯示，SHS以氣虛血瘀證較為常見，故采取“補益氣血，逐瘀通絡”[3]的施治原則是達到標本兼治的關鍵。目前SHS的中醫外治療法以針灸、艾灸和刮痧為主，存在治療方式單一，無最佳實施證據，療效不穩定等不足[3-4]。火龍罐療法是近年發展起來的集艾灸、刮痧、點穴等為一體的中醫綜合療法，走罐時通過推、熨、震、碾等手法刺激皮膚，結合艾灸的溫熱和光熱輻射作用，共奏益氣活血、化瘀通絡、利水之功效[5]。火龍罐療法現已初步應用于氣滯血瘀證型頸腰椎間盤突出，其改善疼痛、肢體麻木等癥狀效果顯著[6]，提示辨證運用火龍罐療法于氣虛血瘀證疾病具有一定優勢。本研究以“經絡腧穴”理論為基礎，針對氣虛血瘀證型SHS患者制訂規范的火龍罐操作手法和流程，并探討該方法對SHS患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年11月入住重慶市中醫院針灸科的腦卒中后SHS氣虛血瘀證患者94例為研究對象。納入標準：①符合腦卒中診斷標準，并經CT或MRI證實[7-8]；②符合SHS診斷標準[9]；③符合腦卒中后SHS氣虛血瘀證診斷(患肢疼痛，局部組織腫脹，手指屈伸不利，伴肢軟無力，面色萎黃，舌質淡紫或有瘀斑，舌苔薄白，脈細澀或細弱)[10-11]。④首次發生腦卒中，病程1～3個月；⑤年齡≥18歲；⑥神志清楚，生命體征平穩，能配合治療；⑦知情且自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①患有精神或心理疾病；②失語、耳聾或理解能力下降，無法配合研究；③糖尿病、營養不良所致的周圍神經病變；④肩周炎、上肢骨折、腕管綜合征；⑤癌癥晚期；⑥SHS其他中醫證型，如痰熱瘀滯證和痰濕痹阻證[10]；⑦患側肢體伴有嚴重皮膚病，如濕疹、蕁麻疹等，或皮膚破損使肢體不宜走罐；⑧對艾灸過敏。剔除標準：①更換其他治療方案；②依從性差,完成治療量≤2次；③失訪。采用隨機數字法分為對照組和干預組各47例。完成全程研究時兩組各有2例脫落，均為出院后失訪。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組干預措施：①常規治療。遵醫囑予以控制血壓、抗血小板聚集、降糖降脂、改善腦循環、營養神經等基礎治療。②良肢位擺放。協助患者在平臥位、患側臥位和健側臥位時正確擺放，抑制患肢的痙攣模式。③主被動運動。患者同時進行被動運動和主動運動訓練。被動運動訓練主要為指導和幫助患者行患側肩關節松動運動，包括擺動、滾動、滑動、旋轉、分離和牽拉，以防止肩痛及維持肩關節活動度。主動運動訓練則著重針對患側手進行負重訓練和手指抓握活動，鼓勵患者用健側手帶動患側手活動，包括Bobath握手上舉、舉木棒等。20 min/次，5次/周，持續4周。④物理治療。采用LGT-2200S空氣波壓力循環治療儀對患側上肢行氣壓治療，以改善患側血液循環，壓力設置為10 kPa，20 min/次，5次/周，持續4周。干預組在對照組基礎上行火龍罐療法，具體如下。

1.2.1.1干預工具 ①火龍罐。采用由玄石加紫砂混合燒制而成的罐體(深圳德鳴健康管理有限公司生產，產品備案號：閩夏械備20180337號)。罐口平面呈齒狀凹凸，形狀猶如蓮花花瓣，罐口直徑5.5 cm。②艾柱。采用30∶1純蘄艾艾絨制作而成(深圳德鳴健康管理有限公司生產)，直徑25 mm×20 mm，與火龍罐配套。③用物準備。治療盤1個、火龍罐和艾柱各1個、蘄艾精油1瓶、小型鼓風機、無菌紗布塊2～3塊、毛巾。

1.2.1.2走罐操作 ①操作前準備。患者取俯臥位，協助患者脫上衣，充分暴露背部和患側上肢，取5 mL蘄艾精油作為潤滑介質均勻涂抹于相應皮膚。操作者將艾柱插入罐體內，壓實點燃后倒置罐體使艾煙向下，準備走罐。②操作手法。選取督脈(從大椎至腰陽關)、手陽明大腸經(從扶突至商陽)、手少陽三焦經(從天髎至液門)，具體穴位為曲池、肩髃、合谷、陽池、中渚。走罐順序采取先上部，后下部；先陽部，后陰部的原則，具體手法和順序見表2。每次治療時間約20 min，每周治療5 d，2周為1個療程，持續2個療程。

表2 腦卒中后肩手綜合征應用火龍罐的核心手法

1.2.2評價方法 由2名未參與火龍罐干預的護士收集資料。分別于干預前1 d、干預后2周、干預后4周分別測量以下3項指標。①患側上肢疼痛程度。采用視覺模擬量尺評分法(VAS),即在紙上劃10 cm橫線，橫線一端為0分，表示無痛；另一端為10分，表示劇痛；疼痛程度由0～10依次遞增。讓患者將疼痛感受標記在相應數字處。②患手腫脹程度。采用排水法[12-13]測量患手腫脹程度。于評價日上午治療結束后(約11:30)，取一灌盛滿水(3 L)的量杯，將手沒入水面至第一腕橫紋處，然后將溢出的水倒入100 mL帶刻度量筒，量筒的取值即為手的體積，同法測量健側。患手和健手的體積差即為患手腫脹值。③患側上肢運動功能。采用簡化 FMA 量表上肢部分 (Fugl-Meyer Assessment Upper-Extremity Section, FMA-UE)[14-15]評價患側上肢運動功能，包括有無反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有聯帶運動的活動、分離運動(指與聯帶運動分離的運動)、正常反射活動、腕穩定性、手協調能力與速度9個方面共33個條目，每個條目評分0～2分，依次表示某一動作不能做、部分能做、充分完成，滿分66分，得分越高表示上肢運動功能越好。④患側上肢肌力評級。采用徒手肌力評定法(Manual Muscle Test, MMT)評定患側上肢肌力[16]。分別在減重、抗重力和抗阻力條件下完成指定動作，分為0～5級，0級肌力最弱，5級肌力最佳。

1.2.3質量控制 由2名取得重慶市中醫專科護士資格證和火龍罐操作技術證書的主管護師操作實施。操作前對中醫學理論知識、火龍罐的操作手法及流程進行統一的培訓和考核，保證治療的同質性。

1.2.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行統計分析，行t檢驗、重復測量的方差分析、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后患肢疼痛評分、手腫脹程度及運動功能評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后患肢疼痛評分、患手腫脹程度及運動功能評分比較 分，

2.2兩組干預前后患側上肢肌力評級比較 見表4。

表4 兩組干預前后患側上肢肌力評級比較 例

2.3火龍罐療法的安全性 干預組在實施火龍罐治療過程中患者均未發生心悸、心慌、呼吸困難等不適，也未發生艾絨過敏、皮膚燙傷、水皰或皮疹等情況。

3 討論

3.1火龍罐療法用于改善腦卒中后肩手綜合征癥狀的作用機制 《臨證指南醫案.中風》曰：有年偏枯，是氣血皆虛。卒中后SHS病機多為氣血不足為本，兼夾血瘀、氣滯和水濕證。中醫施護原則以補益氣血、活血化瘀、溫經通絡為主[3]。火龍罐療法是基于傳統火罐改良設計的集艾灸、刮痧、推拿等十余種手法為一體的新型療法。其治療特色在于[17]：一方面，罐體由玄石加紫砂混合燒制，導熱性良好；罐口呈花瓣狀，施罐時能合理調控溫度，既保證治療的恒溫性，又能保證安全性。另一方面，利用罐內鑲嵌的純蘄艾作為灸療火源，燃燒時具有藥效峻、火勢猛、滲透力強、持續時間長等特征；配合運法、刮法、灸法、熨燙等多種施罐手法，剛柔并濟，補瀉兼施，先從整體上達到扶正去邪的作用，再從局部出發，使皮膚腠理開合，起到化瘀通絡、消腫利水之功效。SHS在經絡范疇歸屬于陽明病[18]，本研究針對SHS的證型特點和治則選取經絡腧穴，包括督脈、手陽明大腸經和手少陽三焦經，具體穴位為肩髃、曲池、合谷、陽池、中渚。督脈循行于脊里，上至風府，從腦戶入腦，總督一身之陽脈，為“陽脈之海”，可調節全身臟腑氣血運行，調理神機，振奮陽氣[19]。手陽明大腸經和手少陽三焦經循行于上肢的陽經，與半身不遂、肩臂攣痛等病證密切相關。《勝玉歌》云：“兩手酸痛難執物，曲池合谷共肩髃”，提示三穴相配伍具有較強的調和局部氣血、行氣止痛和舒經通絡作用[20]。陽池和中渚兩穴配伍，可治療水腫病證。

3.2火龍罐療法改善腦卒中后肩手綜合征癥狀效果顯著

3.2.1鎮痛 兩組疼痛評分隨著治療時間的延長，效果逐漸顯現，但干預組后期的治療效果顯著優于對照組(均P<0.05)，與陳小玲等[6]對頸肩腰腿痛患者治療的研究結果一致。蘄艾富含揮發油、黃酮類、鞣酸類和有機酸類等，具有抗菌、鎮痛和消炎等多種藥理作用[21]。其燃燒時會產生溫熱效應和紅外輻射效應，可改善血流速度、血流形態和血管管徑，增加局部血液循環和新陳代謝，減少化學致痛物質(K+、H+、緩激肽等)的釋放，從而有效鎮痛[22]。此外，本研究在腧穴處施罐時采用先刮法后穴位熱灸的順序在于先引邪外出，再讓藥力和熱力能體表穴位透入血脈，以起到開啟腠理、溫經通絡、祛瘀鎮痛的效果。

3.2.2消除腫脹 干預組患者手腫脹程度隨治療時間的延長效果越明顯，且交互效應及時間效應差異有統計學意義(均P<0.05)，提示采用火龍罐療法改善患者手腫脹效果優良。分析原因可能與以下兩方面有關：第一，手少陽三焦經是行氣利水之通道，其中陽池穴為手少陽三焦經原穴，亦為原氣輸注之所，與中渚穴相配伍可有效溫煦三焦經氣，使氣機舒暢調達，水濕消散[23]。第二，火龍罐艾灸產生的藥力和溫度雙重作用于經絡腧穴，激發三焦經氣，增強血液的氣化和推動作用，使津液輸布和轉輸得以正常運作。

3.2.3改善患側上肢肌力及運動功能 研究結果顯示，干預組不同時間點患側上肢肌力和運動功能改善情況顯著優于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示火龍罐療法能顯著改善患側上肢肌力及運動功能，與邱建青等[24]的研究相似。分析原因可能為，火龍罐綜合了運、刮、灸、共振等多種施罐手法，走罐時直接刺激并帶動患側上肢各關節進行多方向的牽拉運動，增加肌肉的伸展性，使偏癱側肢體的肌肉和筋膜均得到松解，進一步增強關節活動度。有研究報道，火龍罐中的刮法可平衡神經的興奮和抑制過程，有助于神經功能的修復和重建[25]，從而恢復患肢感覺，提高患肢肌力及運動功能。

4 小結

火龍罐療法是一種集多種中醫外治的特色療法，具有綜合性強、安全性高優勢。本研究顯示，通過多種施罐手法、溫熱效應、紅外輻射效應和藥物滲透等作用的疊加可直達病所，顯著減輕SHS患肢疼痛和腫脹程度，提升患肢肌力和運動功能，利于臨床應用。本研究尚需完善之處：①護理人員體力消耗大。護理人員常采用單手走罐，操作時間約20 min，過度消耗操作人員體力。因此，今后擬探究智能化施罐方式，以減輕操作人員體力過度消耗。②本研究樣本量較小，后續將進行大樣本、多中心的干預研究，以進一步證實火龍罐療效。