BODE分級方案用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者康復干預

周小榮，曾小娥，張江平，李玉梅，杜文婷，陳少霞，陳曉端

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球三大死亡原因之一，同時也是我國第三大常見慢性病[1-2]。研究顯示，我國患病人數累計近1億，40歲以上人群中COPD患病率高達13.7%[3]。而目前藥物治療不能很好地改善進行性下降的肺功能，臨床實驗發現COPD患者通過自我管理和體育鍛煉能較好改善自身運動能力，增加6分鐘的步行距離。為給COPD患者提供更好的護理支持，本研究于2018～2019年對188例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)患者實施分階段綜合護理，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經我院倫理委員會審查通過(K220-1)。研究對象納入標準：①符合《2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預防全球策略》中AECOPD診斷標準[4-5]；②精神、意識正常，對答切題；③知情，同意參與本次研究。排除標準：①合并骨骼肌病變、急性心肌梗死、視網膜脫落、惡性腫瘤、骨骼畸形、痛風等疾?。虎?年內參與過類似研究。脫落標準：自動退出研究或失聯。按上述標準共納入AECOPD患者188例，按時間段將2018年收治的90例患者分為對照組，2019年收治的98例分為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

兩組患者入院后，均行呼吸科常規治療，包括抗感染、解痙平喘、止咳化痰；病情監測，氧療，振動排痰儀排痰等。對照組按常規護理，包括呼吸道護理、飲食護理、心理干預、基礎護理、健康教育等，待患者進入穩定期后指導其進行縮唇腹式呼吸鍛煉。觀察組在此基礎上實施分級康復訓練與護理，具體如下。

1.2.1病情評估 采取BODE指數[6-7]評估AECOPD患者病情嚴重程度，包括體重指數(Body Mass Index，B)、氣流阻塞程度(Degree of Airflow Obstruction，O，以FEV1占預計值%表示)、呼吸困難(Dyspnea，D，以mMRC評分表示)、運動耐力[Exercise，E；以6分鐘步行測試距離(6MWT)表示，單位為m]。由2名護士根據BODE評分表進行評分，并由1名呼吸科醫師審核。見表2。

表2 BODE評分

1.2.2分級訓練方案的制訂與實施

由課題組成員參考相關文獻[8-10]，結合患者病情特點，擬訂分級訓練方案，邀請呼吸科醫生4人、康復科醫生2人進行指導、審核和修訂，經課題組成員討論達成共識后形成A、B、C、D分級訓練方案。

1.2.2.1A方案 適用于BODE 7～10分患者。訓練：以臥床縮唇腹式呼吸為主。患者采取舒適體位，一手放于腹部，另一手放于胸部，以鼻吸入空氣，閉緊嘴唇，緩慢深吸氣，盡量使腹部隆起，此時可見患者腹部手緩慢隆起。吸氣后嘴唇半閉合狀態，縮唇呼氣，唇形類似于吹口哨形態將肺部氣體緩慢呼出，避免快速，匆忙呼氣，稍有屏氣后呼出。此操作循環往復，期待呼吸頻次8～10次/min，每次訓練持續5 min左右，每日2～3次。監管：責任護士及主治醫生于具有搶救設備條件下實施上述訓練，給予指導并觀察患者訓練狀態，自訓練開始至結束全程監督。

1.2.2.2B方案 適用于BODE 5～6分患者。訓練：以縮唇腹式呼吸為主(同A方案)，在此基礎上增加平地行走和八段錦相關內容。①平地行走150～350 m，不限時間；自150 m始，每次加量10 m，2～3次/d。②八段錦“調理脾胃臂單舉”法?；颊咦竽_開步與肩同寬，左手自身前成豎掌向上高舉至胸部時翻掌上撐，指尖朝右，同時右手掌心向下按，指尖朝前，手臂上舉時吸氣，下放時呼氣，均采取縮唇腹式呼吸法進行呼吸，10～15回/次，2～3次/d。監管：院內監管；責任護士及患者家屬聯合全程監管及陪同。

1.2.2.3C方案 適用于BODE 3～4分患者。訓練：在B方案基礎上增加訓練量。①以八段錦中“兩手托天理三焦”之動作進行上舉訓練，囑患者兩腳打開與肩同寬，上身正直，兩臂緩慢自左右身側向上高舉過頭，十指交叉后翻轉掌心用力向上托，使兩臂充分伸展，狀如伸懶腰。同時緩緩抬頭上觀，期間緩慢吸氣。后掌心翻轉向下，緩緩下放，頭微低，目光跟隨手掌運動，后兩手分開，掌抱腹前，期間緩慢縮唇呼氣。15～20回/次，3～5次/d。②行走250～400 m，自200 m始逐漸加量，每次加量20 m，3～5次/d。監管：住院患者監管方式同B方案。非住院患者采取微信打卡(建立微信群，由患者本人或家屬代為拍照打卡，責任護士記錄打卡情況，給予科學引導)、電話隨訪、定期院內復查形式監督。

1.2.2.4D方案 適用于BODE 0～2分患者。訓練：①八段錦功法，八段依次完成，每日3～5次。②行走/慢跑，BMI>24者由行走15 min開始逐步過渡至慢跑15 min，BMI≤24者可于出院后直接開始慢跑15 min，3次/d。依據自身耐受情況可逐漸延長慢跑時間至2 h/d。③飲食，低鹽低脂清淡飲食，低碳水化合物飲食，少海鮮類飲食。④適當參與社會活動、娛樂活動、正常工作與學習，減低焦慮、抑郁、自閉癥狀發生風險，改善心態，優化心理狀態。監管：同C方案。

1.2.3質量控制 ①訓練安全性管理。所有訓練患者均佩戴指夾血氧飽和度監測儀，當患者發生以下3種情況時終止訓練：心率>靶心率=(220-年齡)×(0.65～0.85)；血氧飽和度低于0.95；感到明顯不適。②出院患者指導。建立患者微信群，錄制訓練視頻上傳，方便患者參照與學習。責任護士每天了解患者訓練情況，并進行電話溝通與指導。每次復測BODE后進行訓練，面對面觀察其訓練情況并現場指導，確?；颊邉幼鞯轿?。

1.3評價方法 ①肺功能。分別于入組時、干預后8周、16周、24周及1年時5個時間點對患者進行肺功能檢測。包括FEV1及FEV1/FVC%。②運動耐力。檢測時間點同上，檢測6MWT[11]。③生活質量。干預前及干預1年后采用生命質量測定量表(QLQ-C30)[12-14]對患者的生活質量進行測定。該量表包含軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能5個功能量表，1個總體健康狀況及其他癥狀項目，其中1～28條目為4級評分法，計分1～4分，29、30條目為7級評分法，功能與總體健康狀況分值越高則生活質量越好，癥狀得分越高則生活質量越差。本研究統計5個功能量表得分情況 。

1.4統計學方法 采用SSPSS20.0軟件對數據進行分析，行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組完成全程研究情況 對照組90例中85例完成全程研究，5例分別于干預16周(3例拒絕繼續參加研究)、干預1年時(2例移居外地)脫落。觀察組98例中92例完成全程研究，6例分別于干預24周(2例移居外地)、干預1年時(3例失聯，1例拒絕繼續參與研究)脫落。

2.2兩組肺功能比較 見表3。

表3 兩組肺功能比較

2.3兩組6MWT比較 見表4。

表4 兩組6MWT比較

2.4兩組干預前后生活質量評分比較 見表5。

表5 兩組干預前后生活質量評分比較 分，

3 討論

多項研究報道，對COPD患者進行藥物治療的同時進行肺康復和相應運動訓練可明顯改善其肺功能及生活質量[15-18]。有學者對塵肺患者采用BODE指數進行分級，然后根據分級按量能進行訓練[10,19],既保證了患者安全,又保障了訓練效果。本研究以此為借鑒，對AECOPD患者從急性加重期至慢性穩定期進行分級，采用體重指數、肺功能測試、mMRC以及6MWT共4項一體即BODE指數評估患者的病情嚴重程度及運動耐受力。依據患者的運動耐受情況確定護理訓練方案，此種方式更有針對性與適用性，更有利于患者耐受，提高訓練依從性。A方案中AECOPD患者多因呼吸困難而不能獨立行走，故采取臥床縮唇腹式呼吸訓練，以維持緩慢提升患者的肺功能及運動耐受力。B方案中AECOPD患者病情趨于穩定，能夠勉強獨立進行日常生活料理，故制訂以縮唇腹式呼吸為主協同行走運動及部分八段錦功法(調理脾胃臂單舉法)操練的訓練方案，并實施院內監管，避免患者依從性差問題。C方案中，AECOPD患者經過治療，病情好轉，在行走方面尚可，某些條件下運動耐力表現略差，故增加行走量至250～400 m，頻次增加至3～5次/d，同時增加雙臂上舉訓練(兩手托天理三焦法)，以增加運動量；同時增加非住院患者的微信打卡、電話隨訪監督方法。D方案中，AECOPD患者經治療，病情較前進一步好轉，可依次完成八段錦各式功法，增加行走或慢跑量(可作為出院前準備訓練或患者出院后在家訓練)，鼓勵患者參加社會活動等改善心理狀態。4個方案分別適用于不同病情的COPD患者，且隨著患者治療經過逐漸過渡，實現院內外無縫銜接，從而提升患者的肺功能水平及運動耐力。

本研究結果顯示，分級訓練針對性好，患者可耐受，與常規訓練方法比較，肺功能改善程度、6MWT距離優勢顯著而持久(均P<0.05)。與類似報道結果一致[20-21]。從具體數據看，干預第8周后開始出現優勢，至第24周，數據差距進一步加大，至1年期間，一直保持優勢。可見對AECOPD患者進行分級綜合干預，效果良好。在生活質量改善方面，經過1年的訓練后，觀察組的軀體功能、社會功能、情緒功能顯著上升，顯著優于對照組(均P<0.01)，但角色功能、認知功能改善程度與對照組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。結合肺功能、運動耐力分析結果，考慮隨著長時間的分階段護理和鍛煉后，患者的活動力度能夠加大，活動范圍逐漸增加，生活豐富度增加，患者的生活質量能夠得到提高，社會功能能夠顯現，情緒功能能夠得到改善。而角色功能是個人在此年齡階段的社會自我能力體現，一段時間內一般不會有太大變化。認知功能是人體接受外界信息完成反應的心理條件，后天形成。病情改善、活動能力增強等對COPD患者的認知功能影響不大。

綜上所述，對AECOPD患者采用BODE指數進行分級訓練與綜合干預，能夠改善患者肺功能水平及運動耐力，提高COPD患者生活質量。本研究干預與監測時間為1年，而COPD患者病程長，肺功能受損嚴重，須長期康復干預。本研究小組后續將繼續進行更長時間的隨訪，進一步探討分級訓練與綜合干預，能否改善患者體質，減少急性加重次數、生存年限等結局指標。