社區老年慢性病患者認知衰弱風險預測模型的構建及驗證

楊振，張會君

隨著老齡化進程的不斷加劇，我國老年人口比例逐年增高，以具有高發病率、高致殘率、高病死率等特點的慢性疾病嚴重威脅老年人的身心健康[1]。認知衰弱是指同時存在身體衰弱和認知功能障礙，且排除阿爾茨海默病和其他類型癡呆[2]。研究表明，相較于其他衰弱類型，認知衰弱不僅能夠顯著預測老年慢性病患者的不良健康結局，而且對其生存質量和日常生活能力均有不同程度的影響，進而產生較大的醫療照顧負擔[3-4]。認知衰弱作為一種可逆的神經退行性改變，若能夠早期識別，并對其進行一系列精準干預，可延緩不良健康結局的發生發展，從而提高患者的日常生活活動能力和生活質量[5]。然而，我國在老年慢性病患者認知衰弱的研究中僅局限現狀調查，尚未針對社區老年慢性病患者構建可靠的認知衰弱風險識別工具。因此，本研究探討社區老年慢性病患者認知衰弱的相關因素，構建基于列線圖的風險預測模型，為早期識別并預防社區老年慢性病患者認知衰弱的發生提供相關依據。

1 對象與方法

1.1對象 于2020年8～10月選取錦州市3個社區(北美社區、龍江社區、北街社區)674例老年慢性病患者(下稱老年患者)作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②患有慢性病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、風濕性關節炎、慢性腎炎、慢性支氣管炎、哮喘等)；③過去1年內就診于社區衛生服務中心≥2次。排除標準：①嚴重認知及精神障礙；②由于各種原因導致的溝通障礙及表達不清。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料問卷。由研究小組自行設計，包括性別、年齡、受教育程度、慢性病種數、是否獨居、睡眠質量(分為較差、中等及良好。入睡困難，易醒，醒后難以再入睡，晨起感到疲乏為較差；入睡較快，深度睡眠，覺醒≤2次，易再次入睡，晨起頭腦清晰舒適為良好；介于兩者之間為中等)、體育鍛煉(包括跳廣場舞、徒步、跑步、瑜伽、游泳、球類等，排除家務勞動;每周≥2次)以及智力活動(包括閱讀書報、寫作、書法、攝影、繪畫、演奏樂器、手工藝、炒股、打紙牌或麻將、下棋、上網瀏覽、上老年大學等，每周≥2次)共7項。②Fried衰弱表型[6]。用于評估目標人群是否表現為衰弱狀態，包括行走速度減慢、體質量下降、疲乏、握力減弱及不能向前行走5個方面，符合1個方面計1分，不符合計0分，總分0分表示為無衰弱，1～2分表示衰弱前期，3～5分表示衰弱。③中文版蒙特利爾認知評估問卷(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[7]。用于目標人群的認知篩查，包括與認知評估相關的8個部分內容，總分30分，≥26分為正常，<26分為存在認知障礙。④臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating,CDR)[8]，用于評估目標人群是否存在癡呆及程度，包含6個項目，以記憶為主，其余5項內容為輔，對目標人群進行5級評估，0表示健康，0.5表示可疑癡呆，1表示輕度癡呆，2表示中度癡呆，3表示重度癡呆。⑤簡易營養評價精法問卷[9],用于老年人營養狀況的評估，包括6項問題：BMI、心理精神問題、過去3個月內體質量變化情況、過去3個月內應激情況、過去3個月內進食情況以及活動能力，共計14分，12～14分表示營養正常，8～11分表示有營養不良的風險，0～7分表示營養不良。課題組認為有營養不良的風險仍需要重點關注，故將0～11分認為非正常營養狀態，12～14分為正常營養狀態，本研究中問卷總的Cronbach′s α系數為0.78。⑥簡版老年人抑郁量表[10],用于評估老年人的抑郁情緒，共15個條目，單一維度，每個條目回答是=1分、否=0分，總分0～15分，得分≥8分表示有抑郁情緒，得分越高表示抑郁水平越高，本研究中量表總的Cronbach′s α系數為0.83。認知衰弱評定：同時存在身體衰弱(Fried衰弱表型評分≥3分)及認知功能障礙(CDR=0.5且MoCA<26分)，并排除阿爾茨海默病和其他類型癡呆。

1.2.2調查方法 由課題組導師聯系各社區衛生服務中心負責人，征詢其同意；課題組成員分為3個小組，每個小組3人，分別去往3個社區所在的衛生服務中心，在工作人員的幫助下召集老年患者，獲得知情同意后發放問卷和進行相關項目篩查，對部分填寫問卷困難者由課題組成員協助完成。發放問卷690份，回收有效問卷674份，有效回收率為97.7%。

1.2.3統計學方法 應用SPSS22.0進行統計分析。行χ2檢驗、Logistic回歸分析，采用R Studio軟件構建風險預測模型，采用列線圖進行模型可視化；采用Bootstrap法進行內部驗證；采用受試者工作曲線評價認知衰弱預測模型的診斷效能。

2 結果

2.1老年慢性病患者一般資料及認知衰弱的單因素分析 674例老年慢性病患者，男287例，女387例；年齡60～89(72.65±8.95)歲；吸煙200例，以前吸已戒除251例，不吸煙223例；飲酒136例，以前飲已戒除262例，不飲酒276例；存在認知衰弱226例(33.5%)，認知正常448例(66.5%)。患者認知衰弱單因素分析結果顯示，不同性別、不同吸煙及飲酒情況患者認知衰弱發生率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，有統計學差異的項目，見表1。

表1 不同特征老年慢性病患者認知衰弱發生率比較 例

2.2老年慢性病患者認知衰弱的多因素Logistic回歸分析 以老年患者是否發生認知衰弱為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析差異有統計學意義的項目為自變量進行多元Logistic回歸分析。結果顯示，高齡、獨居、營養不良及抑郁狀況是老年患者認知衰弱發生的獨立危險因素；體育鍛煉為認知衰弱發生的保護性因素，具體見表2。賦值：年齡，60～69歲=1(對照)，70～79歲=2，80～89歲=3；獨居，否=0，是=1；體育鍛煉，每周≤2次=1(對照)，每周3～5次=2，幾乎每天=3；營養狀態，正常=0，不良=1；抑郁狀況，否=0，是=1。

表2 老年慢性病患者認知衰弱的Logistic回歸分析

2.3老年慢性病患者認知衰弱風險預測模型的構建 基于進入回歸模型中的獨立因素(年齡、獨居、體育鍛煉、營養狀態、抑郁狀況)，構建老年患者認知衰弱的風險預測模型和列線圖。列線圖見圖1。運用Bootstrap法對模型進行驗證，H-L偏差度檢驗結果為χ2=0.363，P=0.985，提示模型校準度良好，見圖2；ROC曲線下面積為0.970(95%CI:0.955～0.986),提示模型區分度較好，見圖3。

圖1 老年慢性病患者認知衰弱風險預測的列線圖模型

圖2 老年慢性病患者認知衰弱風險預測列線圖模型的分類校準曲線

圖3 老年慢性病患者認知衰弱風險預測列線圖模型的ROC曲線下面積

3 討論

3.1社區老年慢性病患者認知衰弱現狀 老年患者在各類因素的綜合作用下，其認知衰弱發生率逐年增高[11]。本研究結果表明，社區老年慢性病患者認知衰弱檢出率為33.5%，遠高于Tsutsumimoto等[12]、Solfrizzi等[13]在老年群體中的研究結果(12.0%，19.3%)。相關研究表明，慢性炎癥和免疫系統功能下降是導致老年人發生認知衰弱的重要病理機制，而多種慢性疾病能夠導致老年人促炎因子釋放增多以及免疫系統功能紊亂[14]。因此，老年慢性病患者認知衰弱的發生率遠高于普通老年人。認知衰弱作為老年人衰弱的一組亞型，對老年人跌倒、癡呆、死亡等不良健康結局均有不同程度的影響。因此，社區衛生服務中心人員應定期運用精準可靠的工具對轄區內的老年慢性病患者進行認知衰弱篩查；在積極治療原發慢性病的同時，對存在認知衰弱的社區老年慢性病患者給予一定的宣教與干預，提高其生活質量。

3.2老年慢性病患者認知衰弱的相關危險因素分析 研究結果表明，高齡、獨居、營養不良及抑郁狀況是社區老年慢性病患者認知衰弱發生的獨立危險因素，體育鍛煉為認知衰弱發生的保護性因素。本研究結果顯示，年齡在80歲以上患者認知衰弱發生率是60～69歲患者的5.567倍，與孔令磷等[15]的研究結果一致。隨著年齡的增加，老年人的大腦重量有所下降，則會出現一定程度的不可避免的生理性腦老化，進而加速認知衰弱的發生發展[16]。獨居作為影響老年人身心健康的獨立危險因子，對其認知功能的影響較大。相關研究表明，獨居老年人由于與家人的溝通活動減少，其大腦接受的認知刺激隨之較少，神經網絡的連接性不強，進而其機體的認知功能較弱[17]。本研究結果顯示，營養不良老年慢性病患者認知衰弱發生較營養正常者增加4.130倍；Chye等[18]也證實了這一觀點。蛋白質及熱量攝入不足的老年人可引起肌肉的消耗增多，肌肉質量下降，因而罹患跌倒、失能及認知衰弱的風險增加[19]。抑郁是以情緒低落為特點的消極情緒狀態[20]。在本研究中，存在抑郁情緒的社區老年慢性病患者比非抑郁老年人認知衰弱發生增加2.858倍；與Liu等[21]的研究結果類似。存在抑郁情緒的老年人會引起導致認知障礙相關的促炎因子水平的增高，炎性細胞因子通過血腦屏障作用于大腦，進而引起老年人的認知衰弱[22]。相關研究表明，體育鍛煉與老年人認知衰弱的發生呈負相關[23]，即老年人的體育鍛煉頻次越高，其認知衰弱發生率越低，與本研究結果一致。究其原因，體育鍛煉有利于增強肌力，延緩骨質疏松，重要的是可使大腦功能重塑，進而降低罹患腦萎縮的風險[24]。基于此，社區衛生服務中心人員應在積極防治老年人慢性病的同時，重點關注老年患者的營養不良及抑郁狀況，建立居住檔案，將醫療衛生向獨居、失能老年患者傾斜；社區衛生服務中心應定期開展防治認知衰弱的相關講座及活動，定期篩查，并將認知衰弱納入體格檢查范圍，以減少或延緩認知衰弱的發生發展。

3.3構建社區老年慢性病患者認知衰弱風險預測模型具有較好的區分度和校準度 列線圖是一種基于回歸結果的通過帶有刻度線段所展示的平面圖形，其本質是回歸方程的可視化[25]。本研究將進入回歸方程模型的5個變量進行整合，構建列線圖模型，ROC曲線下面積為0.970，表示列線圖具有良好的區分度；分類校準曲線中，未校正與校正校準曲線均與參考線緊密貼合，表明列線圖具有較高的校準度。基于列線圖，針對個體測得的變量值向第一行作垂線，找出對應的分數，各變量值對應的分數相加后在總分處找到一點，并向最后一行作垂線，找到社區老年慢性病患者認知衰弱的發生概率。因此基于列線圖的社區老年慢性病患者認知衰弱的風險預測模型能對社區老年患者提供個性化的、高準確度的認知衰弱風險估計。

4 小結

本研究顯示，社區老年慢性病患者認知衰弱檢出率較高，在本研究構建的認知衰弱風險預測模型中，高齡、獨居、營養不良及抑郁是社區老年慢性病患者認知衰弱發生的獨立危險因素，體育鍛煉為其發生的保護性因素。因此，社區醫護人員應針對認知衰弱的影響因素進行早期評估及篩查，并加強認知衰弱健康知識宣教及運動鍛煉指導，制訂專業、安全、有效的干預方案，降低老年人認知衰弱發生。本研究的局限性：樣本僅限于錦州市，納入模型的影響因素有限；此后應擴大樣本量、開展多中心研究，進一步改進模型的預測效能；納入更多相關因素，以獲得更具代表性的結果，為社區老年慢性病患者認知衰弱的防范提供有效依據。