以區域醫療中心為主導的護聯體的構建與實施

譚江紅,田艷珍,王浪,孫亭亭,黃紅斌,包正軍,Rodrigo Lopez

我國人口老齡化、家庭空巢化、慢性病患病率高等因素使基層醫療凸顯其重要地位[1-3]。新醫改核心舉措之一是完善醫療體制，重新引入多層次醫療體系。然而我國社區醫療起步晚、發展慢，分級診療不完善，基層醫療機構服務能力不足等，致使患者康復回社區難以落實；同時造成三級醫院醫療護理資源緊張、一級醫療機構職責缺如的現況。因此，國家相關部委先后提出關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見[4]和發出關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知[5]，并在全國范圍內選取部分地區開展試點。周星華等[6]報道的“互聯網+護理服務”寧波模式，以“滴滴打護”形式開展；陳海婷等[7]報道的以專科服務小組為主導的“互聯網+護理服務”模式，以延續護理的模式開展。以上護理服務模式遵循線性管理方式，雖然實現了“互聯網+護理”，但基層醫院參與度不高，基層醫療技術瓶頸未解決，三級醫院人力資源不足仍然存在，不利于長遠發展。鑒此，本研究以本市為服務區域，以基層醫療為中心，以本院(區域醫療中心)為主導構建“護聯體”，聯合開展“互聯網+護理服務”，將優質護理資源輻射至基層，獲得了良好效果，具體方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本護聯體的醫療機構共14個，其中三級醫院1所(即醫院，為本地區區域醫療中心)，二級醫院6所，一級醫療機構(社區衛生服務中心)7所；醫院為構建護聯體的主導單位。本院為一所集醫療、科研、教學、預防保健于一體的三級甲等綜合性醫院，有醫療單元71個，開放床位共2 853張,護理人員1 706人，護患比1∶0.6。采取責任制小組護理工作制。

1.2實施方法

1.2.1構建護聯體 本院護理部于2017年開始探索以區域化信息管理平臺為支撐的護聯體工作模型，歷時3年的完善，于2019年5月依托“互聯網+技術”，一、二、三級醫療機構聯合，簽訂合作協議，建立完善的管理團隊及管理制度，上級醫療機構(二、三級醫療機構)通過資源共享和技術輸出，聯動下級機構提供患者資源和人力資源，構建形成“線上預約，線下服務”的護聯體服務模式。見圖1。

圖1 護聯體模式圖

1.2.2護聯體服務項目及費用的設置 護聯體服務項目包括更換胃管護理、PICC日常維護、更換尿管護理、氣管切開護理、皮下注射、靜脈采血、肌內注射、壓瘡護理、傷口造口護理、胃造瘺管傷口換藥、母嬰護理、康復護理、吸痰及霧化健康指導、新型冠狀病毒肺炎核酸采樣檢測等(目前開展最多的為更換胃管護理和PICC維護護理)。護聯體服務費用包括服務費、路費和耗材費。服務費約120元/次；路費參照本地出租車價格依據往返的實際路程由平臺自動計算；耗材費依據服務項目按“公立醫院醫療收費標準”收費(與醫院收費標準相同)。

1.2.3護聯體服務人員 ①“互聯網+護理服務”護士。納入標準：注冊護士；在三/二級醫院從事臨床護理工作；工作年限≥5年；自愿向護理部報名，經護士長、科護士長及護理部遴選，經本院“互聯網+護理”的系統理論培訓、實踐考核合格；向本區、市衛健委進行名單報備。②社區護士。在簽約社區工作的注冊護士；經護聯體考核通過并向衛健委報備的可單獨上門。

1.2.4指導患者應用護聯體平臺 ①本護聯體納入患者，包括輕癥、慢性病及康復期居家患者；護理服務需求屬于護聯體服務內容之列；患者及家屬無吸毒史、精神病史、犯罪史；家屬及患者自愿參與。②上門前在平臺簽署知情同意書和護聯體服務協議書(含操作并發癥、項目風險及收費協議)。③患者下單以就近原則，簽約社區人員指導患者或家屬下載“護聯體”App，并教其下單和使用平臺。如有需要,患者或家屬可直接下單，如有疑問則可通過平臺電話進行咨詢。

1.2.5派單與上門服務 ①派單。平臺后臺及護聯體機構指派專人管理，負責看單、派單和接聽電話信息。由于所開展的服務技術難度小、風險低，因此每類服務共派出2人上門，1人為醫院方的“互聯網+護理服務”護士，1人為社區護士。其中“互聯網+護理服務”的醫院護士采用指派和自由搶單相結合的形式進行訂單分派；社區護士遵循就近原則由社區管理人員指派，2人約定出發時間一起提供“互聯網+護理服務”。②護士上門的主要工作是提供專科的護理服務，并給予患者及家屬相關的宣教指導，在進行操作項目的同時，完成對陪同社區護士的現場帶教指導和技術傳導。

1.2.6安全管理 ①患者安全。嚴格執行知情同意和護聯體服務協議。制定應急預案：患者在接受護理服務過程中若出現病情變化及其他意外情況，現場醫務人員立即給予急救措施，同時聯系本社區所屬的社區衛生服務站，通知衛生服務站醫生到場，并撥打本地急救電話；對急癥患者直接經120就近入綜合醫院急診科進行急救，病情輕者安排進入三級醫院相應專科治療。②護士安全。嚴格執行護士納入標準及培訓考核。護聯體平臺每年進行1次年度考核，考核不合格者即取消護聯體護理服務資格。制定安全方案：保證≥2人同時進行居家服務；護士上門服務前立即啟動手機App定位追蹤，并鏈接后臺的安全報警按鈕，有危及人身安全征兆時護士立即啟動報警鏈接；護士在接單時，信息平臺即自動購買保險，作為出現意外時的保障。

1.3評價方法 ①護理服務工作量。統計2019年6月至2020年6月研究期間開展的上門護理服務項目及工作量。②胃管護理、PICC維護相關并發癥。包括胃管維護并發癥發生例次(含堵管、非計劃性拔管)和PICC維護并發癥發生例次(含靜脈炎、導管相關血栓、非計劃拔管)。胃管堵管判斷標準：胃管移位或食物殘渣堵塞造成的胃管不通[8]。非計劃拔管判定標準：沒有達到拔管的最好時機，患者留置在體內的引流管自行脫落或被拔出[9]。靜脈炎判定標準：PICC置管患者發生靜脈血管的急性無菌性炎癥[10]。導管相關血栓判定標準：導管所在血管內壁及導管附壁形成凝血塊[10]。③患者滿意度。本研究采用朱信美等[11]研制的護理滿意度量表，該量表由護理服務內容與形式、態度與溝通、技術與能力、宣教與指導4個方面構成。采用Likert 5級評分法將相關問題分為十分滿意、滿意、尚可、不滿意、非常不滿意5個等級；滿分100分，>80分為滿意，60～80分為較滿意，<60分為不滿意。本量表Cronbach′s α系數為0.921。本次統計兩種護理模式維護胃管、PICC滿意度情況。④患者和護士安全情況。開展服務期間患者因服務項目實施而引起的不良事件例數；開展服務期間護士發生不良事件的次數。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計分析。行描述性分析，t檢驗，χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1護聯體運行期間開展的上門護理服務項目及工作量 護聯體開展的項目及數量：更換胃管(73例次)、PICC維護(97例次)、更換尿管(41例次)、氣管切開護理(1例次)、皮下注射(7例次)、靜脈采血(3例次)、肌內注射(0例次)、壓瘡護理(25例次)、傷口造口護理(38例次)、膀胱造瘺管護理(7例次 )、母嬰護理(27例次)、康復護理(2例次)、吸痰及霧化健康指導(3例次)、新型冠狀病毒肺炎核酸采樣檢測(未統計數量)等。

2.2兩種護理模式胃管護理、PICC維護相關并發癥發生率比較 護聯體運行期間開展最多的項目為更換胃管和PICC維護，將這2項與護聯體開展以前返院護理并有完整資料的同等項目(胃管護理53例次，PICC維護80例次)進行相關并發癥發生率比較，結果見表1。

表1 兩種護理模式胃管護理、PICC維護相關并發癥發生率比較 例次

2.3兩種護理模式患者滿意度比較 見表2。

表2 兩種護理模式患者滿意度比較 分，

2.4患者安全性與護士工作安全情況 兩種護理模式患者均未發生因護理操作而引發的不良事件；107名上門護士，與社區護士合作順利，均按標準與規范完成所有護理服務項目并安全返回；護理服務過程中未發生糾紛。

3 討論

3.1護聯體模式的特征與專業價值 本研究中的護聯體模式，以本地區最大三級綜合性醫院作為區域醫療中心為主導，聯合各大二級醫療機構和社區衛生服務中心，運用“互聯網+護理”平臺，通過以點及面的區域管理方式，上級醫療機構通過資源共享和技術輸出，聯動下級機構的方式，以就近醫療為原則，聯合開展“互聯網+護理服務”。本模式的實行，護士上門服務拓寬了其職業范圍，能受到患者和家屬的認可、尊重，產生了更高的職業成就感[12]。同時，額外的工作也有經濟收入，實現了護士個人價值。針對于居家患者，“互聯網+護理服務”項目的實施能使慢性病、失能、行動不便等患者足不出戶享受專業的護理服務[13]，有效解決了一號難求、看病難的問題。對于基層醫療機構來說，獲得了優質的技術資源，人員技術得到了提升，瓶頸問題得到解決。因此，“互聯網+護理服務”政策下護聯體的實施既能夠使上級醫療優質護理資源下沉，又能發揮基層人力作用，促使優質護理服務切實落戶。

3.2護聯體模式護理服務的初步效果

3.2.1有利于降低相關并發癥 以往返院的帶管居家患者由于各種原因，致使導管相關并發癥高發。而依托互聯網的上門服務，可使這一現況改善。張樂等[14]的研究顯示，居家胃管帶管者常常是胃管相關并發癥的高發人群，由于使用不當、維護不及時、更換不及時等原因導致了鼻黏膜損傷、堵管、胃管脫出或移位，甚至由于誤吸而致肺部感染，而通過護士上門居家服務可顯著降低此類并發癥的發生。張靜靜[15]的研究表明，最容易發生PICC相關并發癥的場景是居家，發生較高的如靜脈炎、堵管等。而患者通過接受定期的居家維護，可以提高患者及家屬對留置PICC的自我管理能力及自我護理能力，從而有效控制導管相關并發癥。我國帶管居家患者，由于居住地離醫院較遠、家庭經濟條件較差等原因，會延長導管的維護時間，有時半個月才維護1次，而不及時的導管維護常引發導管堵塞、脫管、感染等并發癥的發生[16]。有研究表明，帶管出院患者在家庭環境中所進行的導管維護方式能夠起到良好的護理效果[17]。護聯體模式中前期上門護士為三級醫院專科護士，技術過硬、經驗豐富，后期由經過現場帶教、嚴格培訓考核的社區護士完成，因此能保證技術質量；此外，平臺定期的維護提醒能使患者及時進行相關維護。本次研究顯示，上門維護中胃管堵管率、PICC靜脈炎發生率顯著低于返院組(均P<0.05)，而PICC血栓和兩種管道非計劃性拔管兩組差異無統計學意義(均P>0.05)，可能是返院組的現場指導及后續的教育也具有良好效果的原因,也或許樣本量較小所致，后續需進一步觀察和探究。綜上，護聯體模式下定期的護士上門維護既方便了患者及家屬，也一定程度降低了導管并發癥發生風險，減輕了患者的經濟負擔。

3.2.2有利于提高居家患者滿意度 本研究從服務內容與形式、態度與溝通、技術與能力、宣教與指導4個方面對患者滿意度進行評價，結果發現上門護理服務在服務內容與形式、態度與溝通、宣教與指導三方面優于返院組，總體滿意度也是上門組優于返院組。與相關研究報道[7，18-19]類似，需要居家服務的患者多為行動不便者，護士上門直接服務免去了患者往返醫院的時間和費用，同時節省了排隊等候時間，患者在家便能享受上級醫院一對一的優質護理服務，因此有較強的意愿和較高的滿意度；且以區域醫療中心為主導的護聯體模式下的“互聯網+護理服務”，一方面三級醫院的專科護士聯合社區護士共同提供上門形式的護理服務，讓居家的患者及家屬在服務的內涵和形式上有更為舒適的體驗，同時在個性化的健康知識宣教和健康行為改善上的獲益更為明顯；另一方面，就近社區護士的參與，使得護患間的溝通距離縮短、信任度增加，因而獲得較之于返院組更高的滿意度。在技術與能力方面，兩組得分差異無統計學意義，這可能是因為均為三級醫院護士技術水平相同所致。

3.3護聯體模式安全性分析 我國“互聯網+護理服務”作為一種新的護理服務方式, 目前尚未完善針對上門護士人身安全的法律、法規，同時也沒有針對居家護理及上門護士的專門應急培訓[20]。一項對“互聯網+護理服務”意愿的調查顯示，94.9%護士是否選擇參加居家服務的主要顧慮是安全問題[21]。雖然目前所有的關于“互聯網+護理服務”的報道，包括本次研究均沒有出現護士和患者的安全問題，但是安全問題仍需加強。本研究中，通過以醫院護士聯合社區護士共同提供上門形式的護理服務，在一定程度上規避了護士人身安全的風險，以及單獨評估及操作帶來的潛在專業風險，同時增加了應對居家環境下操作過程中突發意外的應急處理能力。但同時，安全問題仍是此項工作值得持續關注的問題。在本研究中，通過嚴格居家患者和上門護士納入標準，從根本上保障安全；參照有關方法[22-23]對護士進行安全培訓、制定保險機制、平臺報警按鈕設定強化風險防范；通過制定應急預案使不良事件發生時風險降至最低。在后續研究中，將進一步在一鍵報警的流程管理、實時監控設施配備、建立規范化居家環境下的培訓考核體系等方面進一步探索，確保患者及操作者的安全。

4 小結

本研究基于“互聯網+護理服務”政策，通過多級醫療機構聯合，以護聯體形式共同開展上門服務。使優質護理服務資源下沉，實現上門服務的同時提升基層護理服務水平，聯合上門保障護士安全，獲得了預期效果。通過本階段的實踐，課題組成員一致認為下述事項應進一步完善與規范：①定價。如物價局根據各地區生活水準統一定價，則有利于患者放心下單。②醫保報銷。居家護理項目需納入醫保報銷范疇，以減輕患者經濟壓力。③建立健全相關法律法規，以保障護士多點執業、責任歸屬、糾紛處置等。