噻托溴銨聯合沙美特羅替卡松治療老年穩定期慢性阻塞性肺疾病的療效及藥物經濟學評價

吳玲 張丹丹 謝龍 黃莉

COPD是一種臨床常見的具有氣流阻塞特征的肺部慢性疾病，可進一步發展為肺心病和呼吸衰竭，老年病人最為多見。目前,COPD無法通過藥物或手術根治，臨床治療目標是減輕癥狀、防止疾病進展以及預防急性加重。慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預防的全球策略(GOLD)強調[1]，對于有急性加重病史的中、重度COPD病人，使用長效β2受體激動劑聯合吸入糖皮質激素(LABA+ ICS)治療可改善病人肺功能，減少急性加重次數。長效抗膽堿能藥物(LAMA)在預防急性加重以及降低住院率方面更優于LABA。由于老年病人存在病情嚴重、肺功能差、多種基礎疾病并存、需聯合用藥等情況，給病人家庭和社會造成沉重的經濟負擔。如何選擇效果好、價格低的治療方案，對減輕COPD 病人的經濟負擔具有重要的現實意義。本研究旨在觀察沙美特羅替卡松+噻托溴銨聯合吸入方案對老年穩定期COPD病人的臨床療效和安全性，并進行成本-效果分析，以尋找在療效和成本上更具優勢的用藥方案，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，選取2017年8月至2018年8月我院呼吸科收治的穩定期COPD病人60例。納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中相關診斷標準[2]；年齡≥65歲。排除標準：有引起氣流阻塞的其他肺部疾病如支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、彌漫性泛細支氣管炎等；規則使用氧療(每天吸氧時間超過12 h)；合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙及造血系統疾病。脫落標準：終止或更改治療方案者；治療過程中失聯病人；死亡病人。將使用沙美特羅替卡松+噻托溴銨聯合吸入治療的病人設為觀察組，僅使用沙美特羅替卡松吸入治療的病人設為對照組，每組各30例。對照組男22例, 女8例，年齡72～89 歲, 平均(79.52±1.53)歲，病程4～21 年, 平均(16.28±2.46) 年。觀察組男20 例, 女10 例，年齡74～89歲, 平均(80.08±4.73)歲; 病程5 ～21年, 平均(15.81±2.45)年。2組病人的一般資料比較, 差異無統計學意義(P>0. 05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組病人采用噻托溴銨粉霧劑(天晴速樂)每次18μg，1次/d，聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)每次 50μg/500μg，2 次/d 治療。對照組病人僅采用沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)每次 50μg/500μg，2 次/d 治療。2組治療時間均為6個月。在治療過程中,若發生痰液增多、黏稠，氣喘癥狀加重等,可按需使用沙丁胺醇吸入劑、化痰劑對癥治療。治療開始前，由臨床藥師對2組病人進行COPD健康教育和吸入裝置使用指導。

1.3 經濟學評價方法 比較2組病人直接治療成本，成本使用貨幣單位表示，包括藥品費用、檢查費用，以及治療期間因COPD急性加重導致的住院治療費用。采用FEV1來測算效果，以治療結束后FEV1提高的百分比(E/%)進行成本-效果分析，采用成本-效果比(C/E)評價2組病人的經濟學效益。

1.4 觀察指標 比較2組病人治療前后的肺功能變化、生活質量、不良反應情況。肺功能指標包括FVC、FEV1、FEV1/FVC，采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評價病人的生活質量。

2 結果

2.1 脫落情況 觀察組病人脫落4例，對照組病人脫落1例，總體脫落率為8.33%(5/60)。最終納入統計的合格病例數為55例，其中觀察組26例、對照組29例。

2.2 臨床治療效果比較 治療后觀察組FEV1、FVC、SGRQ評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人治療前后肺功能和SGRQ評分比較

2.3 不良反應 觀察組出現口干3例，咽部不適2例；對照組口干1例，咽部不適2例，2組間差異沒有統計學意義。所有不良反應程度均較輕微，未出現提前終止治療。

2.4 藥物經濟學分析

2.4.1 成本-效果分析:治療結束時觀察組病人的成本明顯低于對照組，成本-效果分析顯示觀察組的C/E明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人的成本-效果比

2.4.2 敏感性分析:為排除價格波動等因素對分析結果的干擾，假設本研究藥品費用和醫療費用下降 10%， 觀察組的C/E仍明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人的成本-效果比的敏感度分析

3 討論

老年COPD病人普遍癥狀嚴重，急性加重風險較高，單一使用β2受體激動劑或吸入糖皮質激素并不能取得很好的效果。對于這類病人，GOLD指南推薦LAMA+LABA+ICS的治療方案，臨床上多采用沙美特羅替卡松和噻托溴銨聯合治療。前者是腎上腺素受體激動劑加糖皮質激素的復合制劑，可以有效抗炎，控制 COPD 癥狀，保護支氣管，有助于肺功能恢復。后者是一種長效的M3受體拮抗劑，通過選擇性地抑制平滑肌M3受體，產生支氣管擴張作用，能顯著改善COPD病人的肺功能，還可以減輕靜息時和活動時的肺過度充氣[3-4]。本研究中，對照組單獨使用沙美特羅替卡松吸入治療后肺功能和SGRQ評分也有改善，但聯合治療的改善效果更顯著。

COPD容易反復急性發作導致多次住院，在穩定期也需要長期維持治療，這些都給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。李建等[5]調查發現， COPD 病人的年人均疾病經濟負擔為20 107.58 元，其中24.4%～24.8%的病人處于極高經濟風險。所以病人的藥物治療在考慮安全性、耐受性、依從性的同時，應兼顧經濟性。本次研究證明，噻托溴銨+沙美特羅替卡松的聯合治療方案能夠減少急性發作住院的次數，減少住院治療費用，在成本-效果分析上聯合治療更優于單藥治療，具有較高的臨床參考價值。