利用Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)我院住院老年患者阿司匹林潛在不適當(dāng)用藥情況

丁輝華 王川 張衛(wèi)娜 沈堅(jiān)

阿司匹林是21世紀(jì)使用最為廣泛的藥物之一，于1897年10月由拜耳醫(yī)藥研發(fā)合成其乙?；Y(jié)構(gòu)并上市[1]。阿司匹林能夠阻止血小板聚集、預(yù)防血栓形成，已被廣泛用于有心血管事件患者的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防[2]。Beers標(biāo)準(zhǔn)最初于1991年由美國(guó)老年醫(yī)學(xué)專家Beers等[3]提出，主要針對(duì)老年人潛在不適當(dāng)用藥（Potentially inappropriate medications，PIMs）情況進(jìn)行判斷。該標(biāo)準(zhǔn)分別于1997年、2003年、2012年、2015年和2019年[4]進(jìn)行了5次更新，被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)老年醫(yī)療和藥物使用情況，在預(yù)防藥物不良反應(yīng)發(fā)生、評(píng)價(jià)PIMs等方面起到了重要作用[5]。STOPP（Screening tool of older persons'prescriptions）/START（Screening tool to alert to right treatment）標(biāo)準(zhǔn)于2008年由愛爾蘭科克大學(xué)組織多位專家通過德爾菲法達(dá)成共識(shí)而制定，是另外一個(gè)目前被廣泛用于評(píng)價(jià)老年人用藥合理性的標(biāo)準(zhǔn)[6，7]。STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)已更新至2014年10月第二版[8]。

本研究回顧性分析我院2019年1～6月住院老年患者臨床資料，采用美國(guó)2019年版Beers標(biāo)準(zhǔn)[4]和愛爾蘭2014年版STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)我院住院老年患者服用阿司匹林PIMs情況，并分析PIMs存在的可能原因，為老年患者服用阿司匹林發(fā)生心血管事件的一級(jí)預(yù)防提供參考。

1 材料與方法

通過我院電子病歷系統(tǒng)，按月份調(diào)取2019年1月1日～6月30日我院住院患者中服用過阿司匹林的所有病例。排除死亡、住院期間未服用阿司匹林而出院帶阿司匹林、住院時(shí)間＜24h、年齡＜65歲病例。因同種疾病多次住院患者僅入選2019年1～6月首次住院病例。查閱調(diào)取的所有病例，記錄患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、住院科室、出院時(shí)間、臨床診斷、服用阿司匹林劑量、住院期間服用阿司匹林天數(shù)等。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為2019年版Beers標(biāo)準(zhǔn)[4]和2014年版STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2 結(jié)果

本研究共調(diào)取2019年1月1日～6月30日我院住院使用阿司匹林病例2 054例，排除死亡51例，住院時(shí)間＜24h 5例，年齡＜65歲471例。因擇期手術(shù)或擇期行無痛胃腸鏡檢查的患者，住院期間暫時(shí)停用阿司匹林，而出院帶阿司匹林，該類病例未納入本研究，共排除61例（其中擇期手術(shù)患者58例，擇期行無痛胃腸鏡檢查患者3例）。反復(fù)多次出入院患者，僅納入研究時(shí)間段內(nèi)首次住院期間使用阿司匹林的情況，其他次數(shù)住院使用阿司匹林的情況，均按照重復(fù)病例進(jìn)行排除，共排除563例。最終納入本研究評(píng)價(jià)住院老年患者服用阿司匹林PIMs病例903例，男427例，女476例，平均年齡76歲。本研究中患者服用阿司匹林的劑量均為100mg/d。

依據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)篩查出PIMs 665例（73.64%），依據(jù)STOPP標(biāo)準(zhǔn)篩查出PIMs 23例（2.55%），依據(jù)START標(biāo)準(zhǔn)篩查出PIMs 63例（6.98%），各科室住院老年患者服用阿司匹林PIMs情況見表1。

表1 各科室住院老年患者服用阿司匹林PIMs情況[n（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，處方阿司匹林在各科室用于心血管事件一級(jí)預(yù)防時(shí)，依據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)存在PIMs的比例均高于依據(jù)STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)存在PIMs的比例。分析評(píng)價(jià)差異性的原因可能為2019年版Beers標(biāo)準(zhǔn)[4]中明確指出，對(duì)于≥70歲老年患者，應(yīng)慎重選擇將阿司匹林用于心血管事件的二級(jí)預(yù)防，對(duì)于無心血管疾病患者，阿司匹林所帶來的凈收益不足，證據(jù)等級(jí)為“中”，推薦強(qiáng)度為“強(qiáng)”。在2014版STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)[8]中，僅對(duì)≥65歲老年患者在何種疾病狀態(tài)下應(yīng)該使用阿司匹林、服用劑量有評(píng)價(jià)要求。STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)[8]認(rèn)為有冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管疾病、動(dòng)脈閉塞等相關(guān)診斷的患者應(yīng)該服用阿司匹林，服用日劑量不應(yīng)超過150mg。而本研究納入病例服用阿司匹林的劑量均為100mg，使得在評(píng)價(jià)≥70歲老年患者是否應(yīng)該服用阿司匹林一級(jí)預(yù)防心血管事件時(shí)，存在不同的評(píng)價(jià)結(jié)果。

阿司匹林通過抑制血栓烷A2（TXA2）合成，具有抗血小板聚集的作用，可在斑塊破裂時(shí)防止血小板凝集，曾被廣泛用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋtherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的一級(jí)預(yù)防[9，10]，且因其能為心血管疾病患者帶來較高的質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-adjusted years of life，QALYs）而廣受關(guān)注[11]。但對(duì)于老年患者是否應(yīng)服用阿司匹林作為心血管事件一級(jí)預(yù)防尚有爭(zhēng)議[12]。

國(guó)外已有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[13，14]和薈萃分析[15]基本否定了阿司匹林對(duì)心血管疾病一級(jí)預(yù)防的作用；也有相關(guān)指南[16]不推薦≥70歲老年患者服用阿司匹林用于心血管事件一級(jí)預(yù)防。Lippi等[17]對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防心血管事件的作用作了否定性的綜述，通過分析多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及薈萃分析研究，認(rèn)為阿司匹林并不能降低心血管疾病的病死率和缺血性腦卒中的發(fā)生率，但同時(shí)因服用阿司匹林而帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)卻在增加。因此Lippi等[17]認(rèn)為服用低劑量阿司匹林作為心血管事件一級(jí)預(yù)防所帶來的危害大于收益，尤其對(duì)于老年人。

國(guó)內(nèi)關(guān)于阿司匹林臨床應(yīng)用的專家共識(shí)[18，19]中，對(duì)于阿司匹林是否應(yīng)該用于心血管事件的一級(jí)預(yù)防，何種條件下應(yīng)該使用阿司匹林進(jìn)行心血管事件一級(jí)預(yù)防，給出了詳細(xì)的評(píng)估建議。其中，2019年中國(guó)專家共識(shí)[19]認(rèn)為，40～70歲成人初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，ASCVD的10年預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)≥10%，且經(jīng)積極治療干預(yù)后仍有≥3個(gè)主要危險(xiǎn)因素控制不佳或難于改變（如早發(fā)心血管病家族史），可以考慮服用阿司匹林，以降低缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于＞70歲的人群，不建議服用阿司匹林進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防。這與Beers標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于阿司匹林用于心血管事件的一級(jí)預(yù)防要求一致。在對(duì)本研究所納入病例依據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行PIMs評(píng)價(jià)時(shí)，也遵循了相關(guān)中國(guó)專家共識(shí)[19]的要求，這也是評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)差異的另外一個(gè)原因。

此外，Rothwell等[20]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究認(rèn)為低劑量（75～100mg）阿司匹林用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防時(shí)，僅對(duì)體重＜70kg的患者具有保護(hù)作用，對(duì)于≥70kg的80%男性患者和50%女性患者無法起到保護(hù)作用，體重≥70kg的患者需要加大日給藥劑量才能起到預(yù)期的保護(hù)效果。除體重可能影響阿司匹林的預(yù)防保護(hù)效果外，性別也可能影響阿司匹林的預(yù)防效果[2]。本研究中所納入病例服用阿司匹林的劑量均為100mg，在存在PIMs的同時(shí)也可能達(dá)不到預(yù)期的預(yù)防效果。因此，在服用阿司匹林時(shí)，應(yīng)采用個(gè)體化給藥方案。

近年來，歐美國(guó)家對(duì)心血管事件相關(guān)影響因素的預(yù)防措施（如降壓、戒煙、服用他汀類藥物等）控制較為嚴(yán)格，使得歐美國(guó)家阿司匹林對(duì)心血管事件的一級(jí)預(yù)防收益-風(fēng)險(xiǎn)比相較于過去下降[21]，所以近年來國(guó)外研究不再建議將阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防心血管事件。而我國(guó)在心血管事件的危險(xiǎn)因素控制上相對(duì)不足。本研究采用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是歐美國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，在參考國(guó)內(nèi)老年人PIMs初級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)[22，23]時(shí)，其并未對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防應(yīng)用作出相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，單純利用國(guó)外的PIMs標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)我國(guó)老年患者服用阿司匹林是否存在PIMs，存在一定的局限性。

綜上所述，我院老年患者服用阿司匹林（100mg）多用于預(yù)防心血管事件，但存在較高的PIMs比例，需引起臨床醫(yī)生重視。在處方阿司匹林用于預(yù)防心血管事件時(shí)，不僅要評(píng)估患者自身心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還需做到個(gè)體化給藥。