預見性護理在產后出血的臨床應用

謝小悅

摘要：產后出血是產科最嚴重的并發癥之一，起病急，危害大，不僅影響產婦預后，若處置不當，更有生命危險。本文主要分析產后出血的原因，對預見性護理的流程進行研究并展開綜述。此流程包括：對產后出血的早期識別、果斷處理、多學科團隊協作及經驗的總結。此流程的制定對產后出血的準確預判及得當處理起指導作用。

關鍵詞：產后出血;原因;預防;護理

產后出血在傳統定義上是指胎兒娩出后24 h內的出血量，陰道分娩者達500 mL以上，剖宮產者達1000 mL以上[1]。嚴重產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血總量達1000 mL以上。但2017年美國婦產科醫師學會（AC0 G） 指南重新修訂“產后出血”的定義：無論陰道分娩或剖宮產者，24 h內累計出血量≥1000 mL，和（或） 伴低血容量的癥狀體征出現。此定義雖放寬了陰道分娩后出血的標準，但24 h內陰道分娩者若出血量≥500 mL，仍需高度警惕。

預見性護理指在患者訴說需求或描述癥狀之前，臨床護士能提前對其病情或需求進行評估及風險預測，制作個體化護理，解決問題，降低風險，提高滿意度，提升護理質量[2]。

回顧收集浙江大學醫學院附屬第一醫院2021年1月～12月共出現產后出血68例，發生率約為2 %。其中剖宮產9例，陰道分娩59例，年齡26～37歲。初產婦54例，經產婦14例。產后出血的預防為產科下半年持續質量改進項目，通過數據統計及每月科會討論，因子宮收縮乏力導致產后出血54例，占79 %;胎膜胎盤因素8例，占12 %;軟產道裂傷5例，占7 %;凝血功能因素1例，占2 %;無子宮切除及死亡案例發生。

1 產后出血的原因

1.1 子宮收縮乏力

為產后出血最常見原因，占70 %以上[3]。胎兒娩出，子宮肌纖維收縮和縮復，胎盤剝離面迅速縮小，血竇關閉，出血控制。故任何影響子宮收縮和縮復的因素，均可引起子宮收縮乏力性出血。相關因素包括：全身因素，產婦體質虛弱、精神極度緊張、肥胖、高齡或合并慢性疾病。產科因素：產程長體力消耗過多（分娩鎮痛后經產婦第二產程≥3 h，初產婦≥4 h，或總產程≥24 h） 。前置胎盤、胎盤早剝、宮腔感染等使子宮肌纖維水腫或滲血。子宮因素：子宮膨脹過度如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒，導致子宮肌纖維過度伸展。子宮肌壁損傷如多產、剖宮產等。子宮病變如子宮肌瘤、子宮肌纖維變性及子宮畸形等，影響子宮正常收縮。藥物因素：麻醉、鎮靜劑或抑制宮縮劑過多使用。

1.2 胎盤胎膜因素

（1） 胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后15 min內娩出，若超過30 min未排出則易引起出血[4]。胎盤滯留原因：膀胱充盈導致已剝離胎盤滯留宮腔;宮頸內口肌纖維出現環形收縮，使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔;第三產程過早擠壓子宮或牽拉臍帶，使胎盤剝離不全引起血竇不能關閉。（2） 胎盤植入：根據胎盤侵入深度分粘連性、植入性和穿透性植入。按胎盤植入或粘連的面積分部分性或完全性，部分性胎盤：胎盤部分剝離，剝離面血竇開放，致使嚴重出血。反之，完全性胎盤植入或粘連因胎盤未剝離故而出血不多。胎盤植入可導致嚴重產后出血或子宮破裂，穿透性胎盤植入可致膀胱或直腸損傷。（3） 胎盤部分殘留：包括副胎盤、部分胎盤小葉或部分胎膜的殘留，從而影響子宮收縮而導致出血。

1.3 軟產道裂傷

包括會陰、陰道和宮頸的裂傷，嚴重裂傷可達陰道穹隆、子宮下段、盆壁，導致腹膜后或闊韌帶內血腫，甚至子宮破裂。軟產道裂傷的原因：巨大兒、急產（總產程小于3 h） 、產鉗助產、外陰水腫、軟產道組織彈性差及陰道炎癥等。

1.4 凝血功能障礙

可導致手術創面或子宮剝離面的出血不止。而胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產科并發癥，均可引起彌散性血管內凝血（DIC） ，從而導致產后大出血。

1.5 子宮內翻少見

子宮內翻，檢查時陰道內可及梨形包塊，腹部無法觸及宮底，但可捫及子宮內翻的凹陷。宮頸收縮使靜脈回流受阻，造成嚴重失血、創傷及低血容量性休克。多因第三產程的處理不當引起，例如：壓迫宮底用力過度或牽引臍帶過猛等。

為方便記憶，將出血原因歸納為4“T”：張力（tone） 、組織物（tissue） 、創傷（trauma） 和凝血酶（thrombin） [5]。

2 產后出血的診斷

根據臨床表現，估計出血量，明確病因，及時處理。出血量的估計方法包括以下五種。

（1） 稱重法：失血量（mL） =[分娩后敷料濕重（g） -分娩前敷料（g） ]/1.05（血液比g/mL）

（2） 容積法

（3） 面積法：按10 cm×10 cm=10 mL，主觀性較強，計量欠準確

（4） 休克指數法：休克指數=脈率/收縮壓（mmHg） ，休克指數與失血量的關系見表1[6]。

（5） 血紅蛋白測定：Hb每下降10 g/L，失血量約400～500 mL。但產后出血早期，血液濃縮，故無法準確反映出血量[7]。

3 產后出血的預防措施

3.1 產前預防

（1） 入院時對有可能發生產后出血的孕婦做分析評估，準確篩查高位孕婦。可參考美國加州孕產婦質量護理合作組織的風險評估表[8]，見表2。

了解每一位產婦臨床資料，遵醫囑預防及治療貧血，積極復查和治療妊娠期并發癥。

（3） 保證孕婦的良好作息和充足的睡眠，適當活動，增強機體抵抗力。

（4） 做好分娩知識相關宣教，提前教會孕婦產程的配合及拉瑪澤呼吸訓練方法。

（5） 減少宮腔探查的次數并保證產程的正確干預，是減少產后出血的第一步。

李妮的研究結果同樣印證貧血程度、血小板數值、產次、孕婦體力、新生兒體重、陰道側切、胎盤粘連、宮腔探查次數及產程配合等均與產后出血的發生密切相關[9]。

3.2 產時預防

（1） 識別產后出血高危因素;（2） 開通兩路靜脈通路;（3） 導樂護理，調節合適的溫濕度，選擇有經驗的醫護人員，做好一對一的陪產;（4） 在第一產程，關注孕婦心理，做好安撫，減少緊張情緒;（5） 第二產程指導正確呼吸，緩解疼痛，指導正確用力，做好會陰的保護及減少軟產道裂傷[10];（6） 關注產程，做好急產或產程延長的準備;（7） 胎兒前肩娩出后，遵醫囑肌注縮宮素10 u，繼NS500 mL+縮宮素10 u靜滴，第三產程預防性使用縮宮素可減少40 %以上的產后出血[4]，是最有效且不良作用最小的預防產后出血的一線方案;（8） 胎兒娩出1～3分鐘后鉗夾臍帶，輕拉臍帶，宮底觸診以及檢查胎盤和下生殖道。

3.3 產后預防

（1） 產后2 h是產后出血的高峰期，嚴格按護理常規每15 min評估生命體征等;（2） 評估出血量，子宮收縮力及宮底高度，是否續用NS48 mL+縮宮素10 u微泵維持;（3） 評估膀胱充盈度，及時排空;（4） 鼓勵產婦讓新生兒早吸吮;（5） 產后滿2 h，醫生行床旁B超，評估無殊后轉產科病房;（6） 做好嚴格交接班，包括：高危因素、總出血量、特殊用藥及專科情況;（7） 氨甲環酸的預防性應用;（8） 病房環境整潔，避免強光刺激，保證產婦充足睡眠，保持室溫22℃～24℃，濕度50 %～60 %[11];（9） 24 h嚴密監測患者生命體征，宮底高度及出血量的變化;（10） 飲食均衡，早期康復訓練有益于惡露的排出及產后的康復，在產婦耐受情況下從被動運動、主動運動、提肛運動、關節活動到下床活動，逐步過渡。

臨床根據產后出血量劃分為三級警示線：“預警線”（出血量≥400 mL） 、“處理線”（出血量500～1500 mL） 和“危重線”（出血量≥1500 mL） [6]。此三級線的劃分更有助于臨床醫護更好地做到早期預防和及時處理產后出血，從而減少并發癥及孕產婦死亡。

4 產后出血急救總結

4.1 保暖，平臥，吸氧，心電監護，注意保暖

4.2 開通兩條靜脈通路，先鹽后糖，先晶后膠

4.3 抽血

包括血常規、凝血功能、肝腎功能、配血等。

4.4 遵醫囑對癥治療

（1） 子宮收縮乏力：檢查產婦腹部，子宮軟，輪廓不清，摸不到宮底，流出的血液能凝固，出血多為間斷性，血色暗紅。

①按摩子宮，有效的按摩可使子宮輪廓變清，收縮恢復，從而使陰道出血量減少。②縮宮藥物的治療為首選方法。縮宮素：靜脈給藥，3～5 min起效。優點成本低，給藥方便，可室溫保存，缺點，半衰期短，需持續靜脈給藥或聯合其他藥物使用。米索前列醇：200～600 ug，含服或直腸給藥，10 min起效，可作用2 h。副作用為惡心、嘔吐、腹瀉、面色潮紅等。卡貝縮宮素：100 ug，靜脈注射，2 min起效，作用12 h。欣母沛：250 ug，肌注或子宮肌注射，3 min起效，30 min達高峰，作用2 h。它對因子宮收縮乏力導致的持續出血極為有效，有效率達84 %～96 %，常可避免手術干預[12]，為產后出血常用搶救藥物。副作用如潮熱、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、高血壓和由于平滑肌收縮引起的支氣管痙攣，哮喘、心臟病、高血壓慎用。卡孕栓：1 mg，含服、塞肛或陰道給藥，10 min起效，作用2～3 h。③其它：宮腔球囊壓迫或紗布填塞、子宮壓縮縫合、結扎盆腔血管、經導管動脈栓塞術、切除子宮等。

（2） 胎盤胎膜因素：表現為胎盤娩出后陰道出血量較多，檢查胎盤、胎膜有缺損。需立即行宮腔探查，取出胎盤或胎膜。

（3） 軟產道裂傷：胎兒娩出后，立即有活動性出血，顏色鮮紅，血液能自凝，如合并陰道壁血腫，有尿頻或肛門墜脹感，伴排尿痛感，縫合需超過撕裂頂端0.5 cm，按解剖層次逐層縫合，徹底止血。

（4） 凝血功能障礙：持續出血，開始時血液可凝固，后來出血不凝，血液如醬油狀，可伴全身出血傾向。排除其他原因，需盡快輸注血制品，包括：血小板、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復合物。

4.5 留置導尿

4.6 嚴密監測

嚴密監測生命體征，觀察面色、神志、陰道出血量，嚴格記錄出入量，為正確補液提供依據。

4.7 遵醫囑用藥

輸注紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀及纖維蛋白原。血小板計數低于50×109/L或血小板降低出現不可控的出血，考慮輸注血小板，治療目標維持血小板計數在50×109/L以上。血紅蛋白 < 70 g/L應考慮輸血，每輸注2 U紅細胞懸液可使血紅蛋白提高約10 g/L，盡量使血紅蛋白達到80 g/L。

4.8 預防感染

嚴格執行無菌操作，遵醫囑使用抗生素。

4.9 心理護理

患者產后出血發生后容易出現恐懼、焦慮以及擔憂等不良心理情緒，在上述各種不良心理與情緒影響下，患者容易出現暫時性的血壓升高以及子宮收縮減弱等，對產后出血的有效控制和治療十分不利，良好的心理護理，能緩解不良情緒，鼓勵患者正確面對疾病，樹立治療信心，積極配合治療[13]。

4.10 術前準備

發生難治性產后出血時，為避免發生彌漫性血管內凝血，甚至死亡，子宮切除是產后出血急救最后的選擇。

產后出血在臨床常見，若處置不及時，易引起失血性休克。產后出血搶救失敗導致死亡的原因，可歸納為：“太晚”和“太少”，低估出血量，發現、呼叫及處理太晚，縮宮藥物及輸血太少，臨床經驗太少，切除子宮太晚。

臨床中通過在試驗組實施預見性護理，包括高危因素識別，臨床觀察、心理護理及搶救防護，得出試驗組產后2 h及24 h出血低于一般護理的對照組。在三大網站搜索關鍵詞：“預見性護理”及“產后出血”，相關文獻均可論證預見性護理的有效性。

預見性護理是產科臨床重點研究的課題。臨床醫護人員需有科學嚴謹的態度，針對產后出血建立完善的應急預案。此預案包括以下四個關鍵因素：（1） 早期識別和預防;（2） 果斷有效的臨床處理;（3） 對產后大出血的多學科團隊協作搶救;（4） 經驗的總結與流程的標準化。美國孕產婦安全合作組織在2015年發布的產后出血指南做出了系統性的指導意見，并將其概括為：“準備（Readiness） 、識別和防范（Recognitionand prevention） 、應對（Respomse） 上報和系統學習（Reporting and systems learning） ”，總結為4 R和13條建議[14]。

“關注心理，提升護理;準確預判，盡早處理 ”在預防和減少產后出血中起關鍵作用，也是產后出血處理的基本原則。故預見性護理在產后出血的臨床應用中值得推廣。

參考文獻

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