集中帶量采購下的醫藥供應鏈決策分析

楊磊 劉思敏 郝彩霞

摘? 要：文章在集中帶量采購政策下，研究了醫藥供應鏈的最優決策，并分析一致性評價標準和藥品采購量基數對供應鏈決策的影響。結論表明：（1）藥品一致性評價標準不能設定的過高，否則會使非中選企業被動降低非中選藥品的藥品價值，不利于藥品市場多元化的同時影響制藥企業參加藥品集中帶量采購的積極性。（2）醫保局通過集中帶量采購整合同一藥品的市場需求量，獲得一個較大的藥品采購量基數，有利于非中選藥品價值的提升，促進藥品市場的均衡發展。（3）醫保局作為決策者，需要考慮一致性評價標準、單位生產成本、中選藥品和未中選藥品對社會福利的影響等因素，根據藥品采購量基數對集中采購比例進行科學決策，從而保證藥品的可獲得性，并提升社會福利。

關鍵詞：集中帶量采購;醫藥供應鏈;斯坦克爾伯格博弈;醫保支付

中圖分類號：F253? ? 文獻標識碼：A

Abstract： Under the centralized procurement mechanism， this paper studies the optimal decision-making of the pharmaceutical supply chain， and analyzes the influence of the consistency evaluation standard and the drug procurement base number. The conclusions show that：（1）The consistency evaluation standard cannot be set too high， otherwise it will cause unselected companies to passively reduce the drug value， which is not conducive to the diversification of the drug market and affects pharmaceutical companies to participate in centralized drug procurement. （2）The Medical Insurance Bureau obtains a larger base of drug through the integration of market， which is conducive to the enhancement of unselected drugs' value and balanced development of pharmaceutical market.（3）The Medical Insurance Bureau needs to consider factors such as consistency evaluation standard， production costs， the impact of selected and unselected drugs on social welfare， and make scientific decisions on the proportion of centralized procurement based on the drug procurement base number to ensure drugs' accessibility and improve social welfare.

Key words： centralized procurement; pharmaceutical supply chain; Stackelberg game; medical insurance payment

0? 引? 言

藥品集中采購自2000年開始在中國實行，這項機制的目的主要在于降低藥品價格虛高的部分，削減患者和社會在醫療方面不合理的支出。2018年11月15日，國家明確啟動組織藥品集中采購試點，試點地區范圍為四個直轄市和七個地級市（以下簡稱“4+7”城市）[1]。本次集中帶量采購工作是醫保局成立后第一個大規模的聯采項目，擬中選價平均降幅52%，最高降幅96%，具有明顯的降價效果。采購是藥品在醫藥供應鏈中流通的重要環節，指藥品需求方從藥品供給方購進所需藥品的行為。集中帶量采購模式下，聯采辦匯總不同城市、不同醫療機構的用藥數量，然后在藥品采購公告中明確每個藥品品種的采購量，給藥品生產企業明確的預期，有利于其根據采購量自主報價申報。通過擠掉藥品不必要的銷售費用、去除傳統醫藥行業內的“帶金銷售”現象，減輕群眾醫藥費用負擔，提高醫保資金使用效率。

在醫藥供應鏈的研究中，陳曉春等[2]探討了雙渠道醫藥供應鏈下考慮促銷努力以及患者渠道偏好的問題，發現一定條件下雙渠道模式有利于醫藥制造商。劉小魯[3]指出對高價藥實施價格管制在一定范圍內可以提高社會福利。Grossmann[4]研究指出價格管制下降低醫保報銷費用，將對制藥企業的生產投入產生負向影響。張新鑫等[5]研究制藥企業創新投入和藥品定價的決策問題，得出制藥企業定價機制的選擇受到管制價格和醫保支付政策的雙重影響。另外，國內外學者也研究了醫保支付對企業及醫療機構運營決策的影響，主要集中于支付方式、支付比率、醫療費用等方面[6-8]。李詩楊等[9]考慮限價政策和醫療機構公益性的影響，構建了藥品雙渠道供應鏈權力結構模型。韓銀[10]則通過供應鏈建模研究了集團采購模式的控費機制。許光建等[11]考察了藥價新政對藥品價格形成機制的影響，分析了藥品價格形成中各主體的利益訴求。張芳芳[12]對藥品集中采購模式的發展歷程進行了整理，并對不同采購模式的政策措施和優缺點進行了比較。榮俊美和朱立龍[13]引入藥品集中采購比例研究了政府管制下制藥企業選擇不同渠道時的最優策略。譚清立等[14-15]將藥品集中帶量采購與醫保支付制度相結合進行分析，闡述了二者之間的協同作用。鑒于此，本文在藥品集中帶量采購政策下，將醫保支付和集中采購比例納入模型，研究醫藥供應鏈的最優決策，為企業決策提供依據。

1? 模型描述與假設

由醫保局、制藥企業和醫藥零售機構共同構成三級供應鏈，根據所生產藥品是否參與集中采購將制藥企業分為兩類，即集中采購中選藥企和未中選藥企。首先，醫保局獨立決策藥品的集中采購比例;之后中選藥企決策藥品的中選價格即醫保支付標準;未中選藥企再決策藥品質量和藥品批發價，最后醫藥零售機構決策藥品零售價。決策順序如圖1所示。

1.1? 基本假設

建立基本數學模型前，先作以下假設：（1）在集中帶量采購政策下，未中選藥品需要參與市場競爭，此類藥品的市場需求由藥品的價格和藥品的價值決定。未中選藥企面對的需求是藥品價值和藥品銷售價格的線性函數。（2）假設藥品的價值努力成本滿足cv=εv，ε表示價值努力成本系數，單位藥品價值的改變不影響藥品的邊際生產成本。（3）某一品種藥品的集中采購比例和非集中采購比例之和為1。（4）對醫保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價格為基準確定醫保支付標準。

1.2? 需求函數構建

未中選藥品和中選藥品的需求公式分別為：

d=λD-ap-s+bv? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （1）

d=D-d? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （2）

其中：d和d分別表示中選藥品和未中選藥品的需求。藥品采購量基數D根據醫療機構報送的需求量，結合上年度使用量、臨床使用狀況等因素進行核定，是一個常量。非采購比例為該藥品品種年度采購總量中非集中采購量所占的比例系數，此比例系數由醫保局決策。a代表市場需求的價格需求彈性系數，p代表藥品零售價。患者購買每單位該藥品可以獲得金額為醫保支付標準ss≥0的報銷，所以患者只需要為藥品支付p-s的實際金額。

b為價值需求彈性系數;v代表藥品價值，綜合反映藥品的療效、副作用和依賴程度等因素，是綜合臨床價值、患者價值、創新價值和社會價值的水平取值。未中選藥品的藥品價值由未中選制藥企業在藥品的開發階段確定。中選藥品則參與集中帶量采購，市場需求不受自身價格和價值決定，但是需要考慮競爭對手（未中選藥品）市場情況對其的影響。

其他符號說明：V—藥品一致性評價標準;w—未中選藥品批發價;p—未中選藥品零售價;n—未中選藥品對社會福利的影響系數;m—中選藥品對社會福利的影響系數;π—未中選藥企利潤;π—中選藥企利潤;π—醫藥零售機構利潤;WF

—社會福利水平。

2? 集中帶量采購供應鏈決策模型

在藥品生產階段，單位藥品的生產成本用c表示。同時，未中選藥企需要決定藥品價值v。由于提高藥品價值需要研發及臨床實驗等，未中選藥企為創造藥品價值要付出一定的努力成本，且該努力成本服從邊際效益遞減規律。未中選藥企的藥品價值努力成本為，其中ε定義為價值努力成本系數。未中選藥企生產的藥品在流通中，醫藥零售機構需要向其支付w的單位藥品批發價以購進藥品，w由未中選藥企決定。未中選藥企的利潤函數為：

π=w-cd-? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（3）

在國家醫保局發布的“4+7”帶量采購配套文件中，規定醫保支付價與中選價掛鉤。所以，本模型中對于在集中帶量采購中中選的制藥企業，中選價即為其藥品批發價，也是此類藥品品種的醫保支付標準。中選價可視為是中選藥企的決策變量。同時，集中采購以通過一致性評價為入圍標準，中選后藥品監管部門將強化監督檢查和產品抽檢，加強全生命周期質量監管，因此中選藥品的藥品價值可視為常數V。中選藥企利潤函數為：

π=s-cd-? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（4）

醫藥零售機構購進兩類藥品之后，對集中帶量采購的中選藥品不進行加價直接銷售，對未中選藥品需要付出w的批發價并決策其零售價p以售出給消費者。故醫藥零售機構決策變量為p。醫藥零售機構的利潤函數為：

π=p-wd? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（5）

集中帶量采購情景下，非采購比例λ根據藥品臨床使用特征、市場競爭格局等由醫保局合理確定。社會福利由非中選藥品和中選藥品共同決定，但兩類藥品影響社會福利的程度有所不同，非中選藥品和中選藥品對社會福利的影響系數分別表示為n和m。社會福利函數為：

WF=nv-sd+mV-sd? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（6）

根據利潤函數，可得命題1：

命題1? 當aε-b>0、m-n-b+4εa-nba>0時，最優的集中采購比例、醫保支付標準、非中選藥品的價值、非中選藥品的批發和零售價格分別為：

1-λ=1-

s=

v=

w=

p=

證明：運用逆向歸納法求解，由于=-2a<0，所以π是p的嚴格凹函數，運用一階最優化條件解得：p=，將p代入式（3）得πw，v的Hessain矩陣為Hπ==。當Hπ>0時，π是關于w和v的聯合凹函數，可得當aε-b>0時，存在唯一的最優解。運用一階最優化條件解得：w=， v=。將p、w和v代入式（4）得=-<0，所以π是s的嚴格凹函數，運用一階最優化條件解得：s=。將p、w、v和s代入式（6）得=-，可得當m-n-b+4εa-nba>0時，存在唯一的最優解。用一階最優化條件解得：λ=。將λ逆向代入求解得s、w、v和p，證畢。

將上述最優解代入式（3）、（4）、（5）與（6）可得到命題2。

命題2? 當aε-b>0、m-n-b+4εa-nba>0時，非中選藥企利潤、中選藥企利潤、醫藥零售機構利潤和社會福利分別為：

π=

π=-

π=

WF=

結合實際可知，中選藥品通常可以擠掉藥品銷售費用等“水分”，且對于制藥企業來說也更容易實現規模經濟，患者“看病貴”與醫保基金緊張的問題也能得到一定解決，所以中選藥品對社會福利的貢獻往往大于非中選藥品。由此可以假設在集中帶量采購模型中，中選藥品對社會福利的影響系數大于非中選藥品對社會福利的影響系數，即m>n。

根據逆向歸納法和假設條件，得到本模型的約束條件如下：

（1）m>n;（2）-b+4εa>0;（3）m-n-b+4εa-nba>0;（4）0<<1;（5）>。

根據模型可知采購比例和非采購比例均大于0且兩者之和為1，所以0<<1需成立。因為中選制藥企業為理性的經濟主體，所以其最優利潤一定為正，可得到>。

3? 集中帶量采購最優決策分析

3.1? 一致性評價標準對醫藥供應鏈最優決策的影響

一致性評價用于規范同一通用名下藥品的藥品價值，同一通用名下的仿制藥和原研藥、名牌藥和小廠藥、國產藥和進口藥，雖然藥品名稱和藥品成分一樣，但在雜質含量、生物利用度、副作用上往往有很大有差別，臨床上的安全性和有效性也因此不同。所以醫保局必須進行藥物一致性研究并給出統一的標準，保障患者用藥安全、有效。

首先探討集中帶量采購的情景下，一致性評價標準對集中采購比例的影響。

推論1? 藥品集中帶量采購情景下，集中采購比例與一致性評價標準存在正相關關系。

證明：將1-λ對一致性評價標準V求一階偏導，得到：=。由于-b+4εa>0、m-n-b+4εa-nba>0，所以>0恒成立。可得，集中采購比例與一致性評價標準呈正相關的關系，證畢。

推論1表明，在藥品集中帶量采購的過程中，藥品的一致性評價標準會影響醫保局對集中采購比例的決策。一致性評價標準越高，那么藥品集中采購比例也越大。現實情景中，一致性評價標準越高會導致能通過一致性評價標準的企業數量越少，這與更高的采購比例存在矛盾，所以集中帶量采購的藥品需求量可能無法得到滿足。與此同時，試圖參與藥品集中帶量采購的制藥企業也需要為達到一致性評價標準付出更高的成本，這會打擊制藥企業參加藥品集中帶量采購的積極性。國家組織的藥品集中帶量采購以通過或視同通過一致性評價為門檻，相較于未過評藥品，通過一致性評價標準藥品的質量有一定保障和提升。所以一致性評價標準需要控制在合適的范圍，在不影響制藥企業積極性的同時起到保證藥物質量的效果。

其次探討集中帶量采購的情景下，一致性評價標準對醫保支付標準的影響。

推論2? 藥品集中帶量采購情景下，醫保支付標準與一致性評價標準存在正相關的關系。

證明：將s對一致性評價標準V求一階偏導，得到：=。根據已有的約束條件可知-b+4εa>0、m-n-b+4εa-nba>0，所以>0恒成立。可以得出結論，醫保支付標準與一致性評價標準呈正相關的關系，證畢。

推論2表明，在藥品集中帶量采購的過程中，藥品的一致性評價標準越高，那么藥品的醫保支付標準也會越大。這主要是因為一致性評價標準也是中選制藥企業所生產藥品的價值，中選藥企需要為藥品價值付出價值努力成本，且價值努力存在邊際效益遞減。當一致性評價標準增加時，中選藥企的成本隨之增加，而中選藥企為了保持一定凈利潤水平以維持自身的可持續發展則會采取提高藥品批發價的措施，增加收入并獲得利潤。而在藥品集中帶量采購的情景下，社會中的制藥企業遵循自愿參與、自主報價的原則，中選藥企的中選價格既是其對藥品零售機構的藥品批發價，也與醫保支付標準協同。由此可見，醫保支付標準隨一致性評價標準的增加而增加。

同時，推論2也可理解為醫保局愿意為高價值的藥品提供更多的醫保基金支持。一致性評價用于規范同一通用名下藥品的藥品價值，更高價值的藥品往往具有更好的安全性和有效性。對于醫保局而言，社會福利與患者的用藥體驗密切相關，當藥品價值增加時社會福利也會增加，所以醫保局愿意為符合高一致性評價標準的藥品付出更多的醫保基金。

接下來討論一致性評價標準對非中選藥品批發價、藥品價值和藥品價格的影響。

推論3? 藥品集中帶量采購情景下，非中選藥品批發價、藥品價值和藥品價格與一致性評價標準存在負相關的關系。

證明：將v、w和p對一致性評價標準V求一階偏導，得到：=、=和=。由于m-n-b+4εa-nba>0，所以<0、<0、<0。可得非中選藥品批發價、藥品價值和價格與一致性評價標準負相關，證畢。

推論3表明，在藥品集中帶量采購的過程中，藥品的一致性評價標準會影響非中選藥品;一致性評價標準越高那么非中選藥品批發價、藥品價值和藥品價格越低。這主要是因為一致性評價標準同時也是中選藥品的藥品價值，而中選藥品和非中選藥品屬于同一通用名下不同廠家生產的藥品，具有相似的藥品成分和療效，存在競爭關系。根據推論3可知，當一致性評價標準較高時，集中采購比例也會處于較高的水平，意味著中選藥企占據大的市場份額，非中選藥企在市場份額和獲得利潤方面都面臨壓力。此時，非中選藥企采取降低藥品批發價和藥品價格的方式擴大市場需求以應對競爭，但是藥品價格的降低會導致收入減少從而壓縮利潤空間，進一步使得制藥企業降低在藥品價值方面的成本投入。由此可見，醫保局作為供應鏈整體的協調者，對一致性評價標準不能設定的過高，否則會使非中選企業被動降低非中選藥品的藥品價值，從而有損社會福利，同時也不利于藥品市場的多元化、均衡化發展。

3.2? 藥品采購量基數對醫藥供應鏈最優決策的影響

藥品采購量基數是醫保局確定集中采購量的基礎。首先探討集中帶量采購的情景下，藥品采購量基數對集中采購比例的影響。

推論4? 藥品集中帶量采購情景下，藥品的一致性評價標準大于單位生產成本時，集中采購比例與藥品采購量基數呈負相關的關系;藥品的一致性評價標準小于單位生產成本時，若m-nc-mV>0成立則集中采購比例與藥品采購量基數呈正相關的關系，若m-nc-mV<0成立則集中采購比例與藥品采購量基數呈負相關的關系。

證明：將1-λ對藥品采購量基數D求一階偏導，得到：=。由于-b+4εa>0、m-n-b+4εa-nba>0，所以上式的正負取決于mc-nc-mV。即m-nc-mV>0則>0成立，否則<0成立。m-nc-mV<0可化簡為<，因為<1，所以當V>c即>1時<恒成立。由此可得，藥品的一致性評價標準大于單位生產成本時，集中采購比例與藥品采購量基數呈負相關的關系。V0時，集中采購比例與藥品采購量基數呈正相關的關系;而m-nc-mV<0時，集中采購比例與藥品采購量基數呈負相關的關系，證畢。

推論4表明，在藥品集中帶量采購的過程中，某一品種藥品的采購量基數會影響醫保局對集中采購比例的決策，可能是正向影響也可能是負向影響，這取決于一致性評價標準和單位生產成本的大小關系以及m-nc-mV的正負。藥品的一致性評價標準大于單位生產成本時，藥品采購量基數越高，那么藥品集中采購比例也越小。一致性評價標準大于單位生產成本說明一致性評價標準處于較高水平，那么能通過一致性評價標準的制藥企業數量將較少。此時，更大的藥品采購量基數說明中選藥品的市場需求量也會隨之增加，但是能通過一致性評價標準的制藥企業數量有限，可能會導致這部分需求無法滿足。所以醫保局需要降低集中采購比例，將市場需求分配給數量龐大的未中選藥企，以確保該藥品在市場上的可獲得性。

藥品的一致性評價標準較小時，中選藥企數量增多可以滿足市場需求，不再是限制集中采購比例的關鍵因素;此時藥品采購量基數對集中采購比例的影響取決于中選藥品和未中選藥品對社會福利的影響系數之差，影響系數之差較大，說明從社會福利的維度上，中選藥品遠優于未中選藥品。此時，如果藥品采購量基數處于較高水平，提高集中采購比例則可以在滿足市場需求的前提下實現更大的社會福利。由此得到結論，醫保局需要在考慮一致性評價標準與單位生產成本的大小關系、中選藥品和未中選藥品對社會福利影響差別兩個因素的同時，根據藥品采購量基數對集中采購比例進行決策，以保證藥品的可獲得性、提升社會福利。

其次探討集中帶量采購的情景下，藥品采購量基數對醫保支付標準的影響。

推論5? 藥品集中帶量采購情景下，醫保支付標準與藥品采購量基數存在負相關的關系。

證明：將s對藥品采購量基數D求一階偏導，得到：=。由于-b+4εa>0、m-n-b+4εa-nba>0，所以<0恒成立。可以得出結論，醫保支付標準與藥品采購量基數呈負相關的關系，證畢。

推論5表明，在藥品集中帶量采購的過程中，藥品的采購量基數會影響該藥品的醫保支付標準;藥品采購量基數越大那么醫保支付標準越低。這主要是因為無論是中選藥品還是非中選藥品，醫保局都需要根據醫保支付標準對其支付一定費用，藥品采購量基數較大意味著醫保局需要支付的藥品單位數量越多。而醫保基金是有限的，所以當藥品采購量基數較大時醫保局會采取降低單位藥品支付標準的方式控制醫保基金的支出。

推論5也可以理解為，醫保局通過集中帶量采購匯總不同醫院、不同城區甚至全國范圍內同一藥品的市場需求量，再將藥品的需求科學分配給制藥企業，這樣不僅有利于對有限資源的整合，還可以最大限度地削減藥品供給端與需求端的信息不對稱現象，從而更容易實現規模經濟并縮短供應鏈，降低藥品的生產成本，最終醫保支付標準也隨之降低。

最后探討藥品采購量基數對非中選藥品批發價、藥品價值和藥品價格的影響。

推論6? 藥品集中帶量采購情景下，非中選藥品批發價、藥品價值和藥品價格與藥品采購量基數存在正相關的關系。

證明：將v、w和p對藥品采購量基數D求一階偏導，得到：=、=、=。因為m>n、-b+4εa>0、m-n-b+4εa-nba>0，所以>0、>0和>0恒成立。可得非中選藥品批發價、藥品價值和藥品價格與藥品采購量基數呈正相關的關系，證畢。

推論6表明，在藥品集中帶量采購的過程中，藥品采購量基數會影響非中選藥品;藥品采購量基數越高那么非中選藥品批發價、藥品價值和藥品價格越高。這主要是因為非中選藥品的市場需求與藥品采購量基數相關，采購量基數越高那么非中選藥品市場需求也會越大。此時的市場需求可以維持非中選藥企的生存和運轉，所以非中選藥企不需要通過控制藥品價格來搶占市場獲得利潤。由于非中選藥企有一定的盈利空間，所以也會將部分利潤投入研發和品控等，提高藥品的價值，以增強自己在市場上的競爭力。由此可見，醫保局通過集中帶量采購整合同一藥品的市場需求量，可以獲得一個較大的藥品采購量基數，這樣有利于非中選藥品價值的提升，也給非中選企業創造了更大的獲利空間，促進藥品市場的均衡發展。

4? 結? 論

本文在集中帶量采購政策下，將藥品一致性評價標準、藥品采購量基數和集中采購比例等因素納入模型，研究了醫藥供應鏈的最優決策。通過對最優決策的分析，得出如下結論：

藥品集中帶量采購情景下，一致性評價標準越高，藥品集中采購比例、藥品的醫保支付標準越大，而非中選藥品批發價、藥品價值和藥品價格越低。制藥企業需要為達到一致性評價標準付出更高的成本，這將打擊企業參加藥品集中帶量采購的積極性。所以一致性評價標準需要控制在合適的范圍，在不影響制藥企業積極性的同時實現保證藥物質量的作用。

此外，當一致性評價標準較高時，集中采購比例處于高水平，非中選藥企在市場份額和利潤方面都面臨壓力，使得制藥企業降低在藥品價值方面的成本投入。醫保局作為供應鏈整體的協調者，對一致性評價標準不能設定的過高，否則會使非中選企業被動降低非中選藥品的藥品價值，不利于藥品市場多元化的同時影響制藥企業參加藥品集中帶量采購的積極性。

藥品集中帶量采購情景下，藥品采購量基數越大則醫保支付標準越低，而非中選藥品批發價、藥品價值和藥品價格越高。醫保局通過藥品集中帶量采購匯總藥品的市場需求，再將需求科學分配給企業。這樣不僅有利于資源整合，還削減了藥品供給端與需求端的信息不對稱現象，從而實現規模經濟并減少供應鏈環節，在降低藥品生產成本的同時減少醫保基金支出。

集中帶量采購有利于非中選藥品價值的提升，促進藥品市場均衡發展。醫保局作為決策者，需要考慮一致性評價標準、單位生產成本、中選和未中選藥品對社會福利的影響等因素，根據藥品采購量基數對集中采購比例進行決策，從而保證藥品的可獲得性并提升社會福利。

本文的模型構建尚有不足之處，未來可以考慮需求的隨機性、多醫藥零售機構共存時供應鏈的決策問題、細化藥品中選價格的決策過程等問題。

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