手術與非手術治療Ⅲ度踝外側副韌帶損傷的效果與安全性對比評價

許國泰 周姣麗 朱小華 桂景雄 鄧志成 謝劍忠

【摘要】 目的：對比分析手術與非手術治療Ⅲ度踝外側副韌帶損傷的效果與安全性，為臨床上選擇最佳方式治療Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷提供必要的理論依據。方法：選取2019年3月-2020年2月收治的106例急性Ⅲ度踝外側副韌帶損傷患者，按治療方式分為手術組和非手術組，各53例。手術組給予韌帶解剖修復術，非手術組給予石膏內固定治療。比較兩組治療后3、6、12個月臨床效果、AOFAS評分及隨訪期間并發癥發生情況。結果：治療前，兩組AOFAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后3、6、12個月，兩組AOFAS評分均呈上升趨勢，并且手術組治療后3、6、12個月AOFAS評分均較非手術組上升幅度更顯著（P<0.05）。治療后3、6、12個月，手術組臨床優良率分別為75.47%、86.79%、96.23%，較非手術組的56.60%、75.47%、84.91%均顯著提高（P<0.05）。治療后隨訪12個月，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：手術治療Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷可提高臨床效果，改善患者踝關節功能，并且安全、可靠，可在臨床上推廣，但要把握好手術的時機，及早明確診斷。

【關鍵詞】 石膏固定 Ⅲ度踝外側副韌帶損傷 安全性

Comparative Evaluation of the Efficacy and Safety of Surgical and Non-surgical Treatment of Ⅲ Degree Lateral Ankle Collateral Ligament Injury/XU Guotai， ZHOU Jiaoli， ZHU Xiaohua， GUI Jingxiong， DENG Zhicheng， XIE Jianzhong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： 00-005

[Abstract] Objective： To compare and analyze the efficacy and safety of surgical and non-surgical treatment of Ⅲ degree lateral ankle collateral ligament injury， and to provide the necessary theoretical basis for choosing the best clinical method for the treatment of third-degree acute lateral ankle collateral ligament injury. Method： A total of 106 patients with acute degree of malleolateral collateral ligament injury admitted to our hospital from March 2019 to February 2020 were selected， they were divided into the surgical group and non-surgical group according to the treatment methods， with 53 patients in each group. The surgical group was given anatomical ligament repair， and the non-surgical group was given plaster internal fixation. Clinical efficacy， AOFAS score at 3， 6 and 12 months after treatment and complications during follow-up were compared between the two groups. Result： Before treatment， there was no significant difference in AOFAS scores between the two groups （P>0.05）; at 3， 6 and 12 months after treatment， AOFAS scores in both groups showed an upward trend， and the increase rates of AOFAS scores in the surgical group were more significant than those in the non-surgical group （P<0.05）. At 3， 6 and 12 months after treatment， the excellent and good rates of the surgical group were 75.47%， 86.79% and 96.23%， respectively， which were significantly higher than 56.60%， 75.47% and 84.91% of the non-surgical group （P<0.05）. After 12 months of follow-up， there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Surgical treatment of Ⅲ degree of acute lateral collateral ligament injury of the ankle joint can improve the clinical effect， improve the function of the patients ankle joint， and safe， reliable， can be promoted in clinical practice， but we should grasp the timing of surgery， early diagnosis.

[Key words] Plaster fixation Ⅲ degree lateral ankle collateral ligament injury Safety

First-authors address： Xiaolan Peoples Hospital of Zhongshan， Zhongshan 528415， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.001

急性踝關節外側副韌帶損傷是臨床上常見的損傷，屬于運動性損傷類型，若不能及早診斷并給予有效的治療與處理，極易導致踝關節外側松弛，進而出現慢性踝關節不穩[1-2]?；颊咄ǔ１憩F為踝關節反復扭傷、慢性疼痛，對踝關節的活動造成影響，增加踝關節退行性骨關節炎發生的風險[3]。近年來，急性踝關節外側副韌帶損傷的診斷、治療引起臨床上廣泛重視，對于Ⅰ、Ⅱ度的急性踝關節外側副韌帶損傷主要采取非手術治療，效果確切，對Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷選擇手術還是非手術治療臨床上尚存在很大的爭議[4-5]，本研究旨在對比分析手術與非手術治療Ⅲ度踝外側副韌帶損傷的效果與安全性，為臨床上選擇最佳方式治療Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷提供必要的理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年2月本院收治的106例急性Ⅲ度踝外側副韌帶損傷患者作為研究對象，納入標準：（1）經臨床及影像學檢查確診為Ⅲ度踝外側副韌帶損傷，①明確的外傷史，受傷后局部劇烈疼痛，腫脹明顯，皮下出現瘀斑，前抽屜試驗踝關節松弛明顯;②踝關節加壓下前后位X攝片顯示距骨傾斜角10°以上和/或距骨前移8 mm以上，或與健側相比，距骨傾斜相差5°以上，或距骨前移相差5 mm以上;③結合MRI檢查情況[6]。（2）治療的依從性高，能夠配合醫生進行康復訓練及治療后1年內的隨訪工作。排除標準：（1）精神障礙，認知障礙;（2）合并踝關節關節炎;（3）合并其他部位嚴重骨折的患者。按照治療方式分為手術組和非手術組，各53例。本研究經醫院倫理學委員會審核批準，患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 非手術組 給予石膏固定治療，具體實施方法：從小腿外側中部向內側中部及足底間固定，使用石膏卷反折12層，并放置內襯棉墊，在小腿外側、內側及足底貼上U型貼，外側高于內側，外纏繃帶固定，踝外翻略背伸位保持8周，結束后可逐步進行踝關節功能活動。

1.2.2 手術組 給予韌帶解剖修復術（改良Karlsson術）治療，入室后硬膜外麻醉，固定足踝部的骨折脫位后修復韌帶，在外踝部前下方弧形切開皮膚，清除血腫并充分暴露損傷的韌帶，將失去活性的韌帶纖維切除，踝部保持90°背伸，鉚釘擰入腓骨遠端，鉚釘編制線縫合斷裂的韌帶、肌腱至外踝處，治療后石膏固定3周。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組治療后3、6、12個月的AOFAS評分。采用AOFAS踝-后足評分系統（AOFAS ankle hindfoot scale）對患者的踝和后足功能進行評價，共分為疼痛、踝部功能自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行、異常步態、前后活動、后足活動、踝-后足穩定性、足部對線9項，合計100分[7]，得分越高表明患者踝-后足功能恢復越好。（2）比較兩組治療后3、6、12個月的臨床效果。臨床療效評價標準主要是依據AOFAS評分，優：AOFAS評分≥90分，良：AOFAS評分75～89分，可：AOFAS評分50～74分，差：AOFAS評分<50分[8]，優良=優+良。（3）治療后隨訪12個月，比較兩組的并發癥發生情況，包括踝關節強直、關節活動障礙、深靜脈血栓、感覺神經喪失等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前和治療后3、6、12個月的AOFAS評分比較 治療前，兩組AOFAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后3、6、12個月，兩組AOFAS評分均呈現上升趨勢，并且手術組治療后3、6、12個月AOFAS評分均較非手術組上升幅度更顯著，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后3、6、12個月臨床效果比較 治療后3、6、12個月，手術組臨床優良率分別為75.47%、86.79%、96.23%，較非手術組的56.60%、75.47%、84.91%均顯著提高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3～5。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 治療后隨訪12個月，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.442，P=0.506），見表6。

3 討論

踝關節損傷是運動損傷中常見的類型，而其中發生率較高的是急性踝關節外側副韌帶損傷，其原因是踝關節原有的平衡失調，內翻過度導致外側副韌帶發生緊張、撕脫，局部出血、組織液滲出等，引起關節腫脹、疼痛、跛行等癥狀，嚴重影響患者的工作和日常生活[9-11]。踝關節外側副韌帶損傷分為：Ⅰ度，單純韌帶緊張，韌帶未斷裂，關節尚穩定;Ⅱ度，韌帶部分斷裂，關節中度不穩;Ⅲ度，韌帶完全斷裂，局部腫脹明顯，皮下瘀斑，關節松弛明顯且不穩定，其中Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷是最為嚴重的，但是在未合并骨折脫位時容易被忽視，急診時易造成漏診，延誤治療的最佳時期[12]，因此要及時確診并給予有效的治療方法，對于促進Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷患者的恢復具有積極意義。

臨床上治療踝關節外側副韌帶損傷主要分為非手術和手術治療，非手術治療主要以石膏固定為主，其原理是固定制動，改善受損韌帶的緊張狀態，避免韌帶繼續撕脫，促進韌帶的修復，主要用于Ⅰ、Ⅱ度踝關節外側副韌帶損傷，療效顯著，但是若采取石膏固定治療Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷需要延長石膏固定的時間，容易減少膠原合成，組織粘連增加，對踝關節功能的恢復造成影響[13-14]。手術治療主要用于Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷，可以最大限度地修復韌帶，促使踝關節的穩定性增強，恢復患者的踝關節功能[15]，本研究顯示，手術組患者治療后3、6、12個月臨床優良率分為75.47%、86.79%、96.23%，均較非手術治療患者顯著提高，且治療后3、6、12個月AOFAS評分均顯著提高，差異均有統計學意義（P<0.05），因此，手術治療Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷可提高臨床效果，緩解疼痛，改善患者踝關節功能，提高患者的生活質量，優勢主要表現在：（1）切口較小，技術要求不高，對患者的創傷減輕，且手術時間較短，出血量少;（2）重建后的韌帶強度高，踝關節的穩定性恢復良好;（3）踝關節的正常組織未被破壞，有利于踝關節的恢復[16]。

既往研究顯示，手術治療的踝關節外側副韌帶損傷患者治療后踝關節強直、關節活動障礙、深靜脈血栓、感覺神經喪失等并發癥顯著增加[17]，原因為：（1）治療后仍舊需要石膏固定，導致固定制動的時間延長，增加踝關節強直的發生;（2）手術極易損傷皮神經，導致患者感覺喪失。本研究顯示，非手術和手術治療的Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷患者治療后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明對于Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷采取手術治療同樣是安全、可靠的，其原因是：（1）Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷屬于最嚴重的的韌帶損傷，采取石膏固定需要的時間較長，基本與手術治療的患者相當，減少踝關節強直、關節活動障礙的發生[18-19];（2）伴隨著技術的不斷提高，術中對于皮神經的損傷減少，進而感覺神經喪失的發生率顯著下降，并且治療后恢復情況良好，減少臥床休息時間，降低深靜脈血栓的發生。

在對于手術時機的選擇，筆者總結臨床經驗認為：對于Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷患者在明確診斷后要及早進行手術治療，若局部腫脹顯著，也要在1周內完成，此時腫脹消退，降低感染、皮膚壞死等并發癥的發生。雖然晚期手術修復效果更好，但是增加操作的難度，增加手術的風險，踝關節不穩導致的創傷性關節炎導致對手術的效果產生嚴重的影響[20]。

綜上所述，手術治療Ⅲ度急性踝關節外側副韌帶損傷可提高臨床效果，改善患者踝關節功能，并且安全、可靠，可在臨床上推廣，但要把握好手術的時機，及早明確診斷。

參考文獻

[1]麻華德，許鑒，盧長巍.距腓前韌帶損傷診治的研究進展[J].中國醫學創新，2021，18（4）：180-184.

[2]梁羽，何榮富，劉紹江，等.復雜踝關節骨折復位不佳的原因及預防策略[J].中國中醫骨傷科雜志，2020，28（4）：20-23.

[3]楊帆，李宏云，李宏，等.踝關節外側副韌帶修補術對距腓前韌帶與距腓后韌帶夾角的影響[J].中國運動醫學雜志，2020，39（9）：678-681.

[4]陶靖文，吳學建.急性踝關節外側副韌帶損傷應用不同方法治療的對比研究[J].醫藥論壇雜志，2019，40（4）：86-88.

[5]鄭家禮，張勝平，王國梁，等.踝關節外側副韌帶損傷治療后康復療效觀察[J].云南醫藥，2019，40（1）：5-8，36.

[6]趙峰，胡躍林，江東，等.改良Karlsson手術治療陳舊性跟腓韌帶損傷效果的回顧分析[J].中華醫學雜志，2019，99（11）：818-822.

[7]王安鴻，郭秦煒.踝關節外側副韌帶損傷的研究現狀[J/OL].足踝外科電子雜志，2019，6（1）：35-40.

[8]張成昌，楊柳，段小軍.外踝韌帶損傷的診斷與治療進展[J].實用骨科雜志，2019，25（7）：625-628.

[9]陳明亮，谷成毅，徐留海，等.踝關節外側副韌帶損傷診斷治療研究進展[J].中國運動醫學雜志，2019，38（2）：152-158.

[10]徐柯烽，林平，涂迎春，等.踝關節鏡下修復距腓前韌帶治療慢性踝關節不穩[J/OL].中華關節外科雜志（電子版），2020，14（5）：636-639.

[11] Jolman S，Robbins J，Lewis L，et al.Comparison of Magnetic Resonance Imaging and Stress Radiographs in the Evaluation of Chronic Lateral Ankle Instability[J].Foot & Ankle International，2017，38（4）：397-404.

[12]李文華，盧東霞，楊金花，等.踝外側副韌帶損傷對距骨軟骨T2值影響的初步研究[J].內蒙古醫學雜志，2021，53（1）：8-10，13，130.

[13] Matsui K，Takao M，Tochigi Y，et al.Anatomy of anterior talofibular ligament and calcaneofibular ligament for minimally invasive surgery： a systematic review[J].Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2017，25（6）：1892-1902.

[14]劉聯彬，梁比記.腓骨短肌肌腱轉位加錨釘縫合治療Ⅲ度踝關節外側副韌帶損傷的療效觀察[J].臨床醫學工程，2012，19（12）：2130-2132.

[15]陳明亮，周耀君，谷成毅，等.開放與關節鏡下改良Brostrm術式治療慢性踝關節外側副韌帶損傷的對比研究[J].中國運動醫學雜志，2020，39（2）：104-110.

[16]何盛為，趙文志，方旭，等.Ⅲ度踝關節外側副韌帶損傷手術治療76例療效觀察[J].中國臨床實用醫學，2008，2（3）：103-104.

[17]馬滾韶，徐勤，羅裕強，等.改良Karlsson術治療踝關節外側副韌帶慢性損傷的療效分析[J].中國社區醫師，2020，36（34）：18-19.

[18]廉皓屹，孫強，唐禮明.腓骨短肌肌腱轉位治療三度踝關節外側副韌帶損傷的療效分析[J].現代醫藥衛生，2007，23（14）：2074-2075.

[19]張本武，張軍.手術與非手術治療急性踝關節外側副韌帶損傷比較[J].現代儀器與醫療，2016，22（3）：118-119，122.

[20]江東，胡躍林，焦晨，等.改良輔助入路全關節鏡下修復踝關節外側副韌帶[J].中國微創外科雜志，2019，19（1）：11-14.

（收稿日期：2021-03-29） （本文編輯：張爽）