腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)與髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)中效果比較

黃素靜，關(guān)紅瓊，韋秋圓，許琳，吳海芳

兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的孕婦出現(xiàn)各類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于一般孕婦，而且所出現(xiàn)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度較高，容易對母嬰的生命安全形成威脅[1-3]。臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，患該病的孕產(chǎn)婦主要并發(fā)癥為難以控制的大出血。有研究結(jié)果認(rèn)為，此類患者在術(shù)中的失血量可以達(dá)到2.5～7.5 L，甚至可以超過10 L[4-5]。大量失血會(huì)導(dǎo)致器官功能障礙和衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等，孕產(chǎn)婦的病死率達(dá)6%左右[6-7]。如何才能最大限度地降低兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦的出血量，一直是醫(yī)學(xué)界研究的熱門。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)是治療兇險(xiǎn)性前置胎盤的重要方法，該方法是在對患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)之前利用介入手段，在雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)預(yù)先放置球囊導(dǎo)管，在手術(shù)過程中，將髂內(nèi)動(dòng)脈血流暫時(shí)中斷，減少子宮的血供，確保手術(shù)中視野清晰，為前置胎盤處理贏得更多的時(shí)間[8-9]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)也是治療兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦的有效方法，其原理是利用球囊對腹主動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，達(dá)到減少子宮血供的效果[10]。2種治療方法的優(yōu)劣一直是醫(yī)學(xué)界爭論的問題。鑒于此，本研究對腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)與髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月—2019年2月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科接受剖宮產(chǎn)治療的兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入孕婦76例的資料進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)產(chǎn)婦所使用的治療方法分為對照組和觀察組，各38例。 2組一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組前置胎盤合并胎盤植入孕婦臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入[11]；(2)本次懷孕為單胎且母嬰安全；(3)依據(jù)醫(yī)院給出的方案進(jìn)行全程治療且具有相應(yīng)用藥指征；(4)臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常；(2)對研究中使用藥物過敏；(3)患有精神疾病，不具備完全行為能力；(4)合并子宮肌瘤。

1.3 治療方法 對照組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)之前使用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)[12]，具體如下：首先利用Seldinger技術(shù)完成孕婦雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，放入6F導(dǎo)管鞘，5F Cobra導(dǎo)管超洗放入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，借助導(dǎo)絲導(dǎo)管的交換技術(shù)，在雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈中分別放入Armada35球囊導(dǎo)管(12 mm×40 mm×80 cm，美國Abbott Vascular公司)，在確認(rèn)球囊位置后，利用壓力泵對球囊加壓，記錄有效阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈的壓力值，然后將球囊抽空。固定球囊導(dǎo)管體外段，并且在體外段近端導(dǎo)管鞘作相應(yīng)的標(biāo)志，保證在剖宮產(chǎn)過程中，球囊導(dǎo)管位置固定。

觀察組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)之前使用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)[13]，具體如下：首先利用Seldinger技術(shù)完成孕婦單側(cè)(左側(cè)或右側(cè))股動(dòng)脈的穿刺，放入8F導(dǎo)管鞘，經(jīng)過導(dǎo)管鞘放入腹主動(dòng)脈Atlas球囊導(dǎo)管(18 mm×40 mm×80 mm，美國Bard公司)，導(dǎo)管需至第2腰椎下緣，即雙側(cè)腎動(dòng)脈開口之下。確定球囊導(dǎo)管位置后，利用壓力泵對球囊加壓，記錄有效阻斷腹主動(dòng)脈的壓力值，然后將球囊抽空，固定球囊導(dǎo)管體外段，并且在體外段近端導(dǎo)管鞘作相應(yīng)的標(biāo)志，保證在剖宮產(chǎn)過程中，球囊導(dǎo)管位置固定。

為了降低操作過程中產(chǎn)婦和胎兒所接受的輻射劑量，盡量采用低劑量采集模式，減少圖像的采集及透視時(shí)間。2組在完成阻斷后均立即將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)送到手術(shù)室進(jìn)行全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)。在下腹正中做縱切口將腹腔打開，胎盤打洞后將胎兒取出，之后立即使用壓力泵向球囊內(nèi)注入生理鹽水?dāng)U張雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊或腹主動(dòng)脈球囊，到達(dá)有效壓力值，使其能夠充分阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。每隔15 min應(yīng)用含有肝素的生理鹽水對球囊導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘進(jìn)行沖洗，觀察組產(chǎn)婦每隔40 min需要松開一次球囊，恢復(fù)血流10 min。在手術(shù)中根據(jù)患者的胎盤植入情況、出血量等判定是否需要切除子宮，完成手術(shù)后利用局部縫扎、宮腔球囊填塞、縮宮素注射等方式止血。如果產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)活動(dòng)性出血?jiǎng)t將球囊放空，縫合子宮，將球囊導(dǎo)管取出，將導(dǎo)管鞘拔除，股主動(dòng)脈穿刺處加壓包扎6 h，雙側(cè)下肢制動(dòng)24 h。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)產(chǎn)婦圍手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括透視耗時(shí)、放射劑量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間等；(2)新生兒出生情況，包括出生1 min的Apgar評分、新生兒窒息、體質(zhì)量、身高等；(3)嬰兒出生后發(fā)育情況，隨訪出生1、3、6個(gè)月的身高與體質(zhì)量；(4)手術(shù)并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、DIC發(fā)生率等。

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)婦圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組透視耗時(shí)、放射劑量、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量均低于對照組(P<0.01)，2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組新生兒出生情況比較 2組新生兒的出生1 min Apgar評分、新生兒窒息、體質(zhì)量、身高比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組新生兒相關(guān)情況比較

2.3 2組嬰兒身高與體質(zhì)量比較 2組嬰兒在出生1、3、6個(gè)月的身高與體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組嬰兒在出生1、3、6個(gè)月的身高及體質(zhì)量比較

2.4 2組產(chǎn)婦的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 2組產(chǎn)婦的穿刺部位出血、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、DIC發(fā)生例數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 2組前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤可依據(jù)是否出現(xiàn)胎盤植入分為植入型和非植入型，其中植入型的手術(shù)過程失血量更大，出現(xiàn)子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)也更高[14-15]。人體髂內(nèi)動(dòng)脈是子宮的供血?jiǎng)用}，如果將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎或者栓塞，在理論上可以有效阻斷子宮的血供。子宮血流量也會(huì)出現(xiàn)明顯的降低[16-18]。但是在妊娠期間，有胎兒存在，所以不能較早地將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞或預(yù)防性結(jié)扎。但是如果在胎兒娩出后再進(jìn)行結(jié)扎，則需要耗費(fèi)更多的時(shí)間，而且子宮切口和裸露的植入胎盤也有可能導(dǎo)致無法控制的失血。大量失血也會(huì)干擾手術(shù)視野，導(dǎo)致動(dòng)脈血管結(jié)扎困難。

以往認(rèn)為出現(xiàn)胎盤植入的兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦，應(yīng)以剖宮產(chǎn)方式即刻終止妊娠，并進(jìn)行子宮切除，但會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦徹底喪失生育能力，且該種手術(shù)的大出血風(fēng)險(xiǎn)依然很高。而傳統(tǒng)保留子宮的策略，如子宮收縮藥物、子宮填塞、血管結(jié)扎等，也均容易導(dǎo)致大出血及其他并發(fā)癥[19-21]。

近年來，通過供血?jiǎng)用}栓塞的方法治療子宮失血逐漸成熟。子宮的血供有90%都來自于髂內(nèi)動(dòng)脈的前支，利用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷的方法可以暫時(shí)性阻斷該處血流，降低動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血壓，減少剖宮產(chǎn)過程中的出血[22-24]。但是單純的髂內(nèi)動(dòng)脈球囊不能完全阻斷盆腔內(nèi)臟器血供，因?yàn)槿梭w的盆腔內(nèi)還存在豐富的側(cè)支循環(huán)，如閉孔動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、直腸動(dòng)脈等。而腹主動(dòng)脈球囊阻斷則對子宮血流的切斷更為徹底，本研究結(jié)果也顯示，接受腹主動(dòng)脈球囊阻斷的產(chǎn)婦其出血量明顯低于接受髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷的產(chǎn)婦(P<0.05)，說明腹主動(dòng)脈球囊阻斷可以更為廣泛地阻斷盆腔內(nèi)臟器動(dòng)脈血供，降低髂內(nèi)動(dòng)脈和其他動(dòng)脈對于子宮供血所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)過程中失血量。但在腹主動(dòng)脈阻斷過程中，需要定時(shí)進(jìn)行松開恢復(fù)血流的操作。本研究中對于該種術(shù)式患者采用了較為積極的干預(yù)，即每隔40 min需要松開一次球囊，恢復(fù)血流10 min。這保證了腹腔內(nèi)臟器的安全，即使出現(xiàn)損傷，程度也較為輕微。

2組的X線透視時(shí)間及放射劑量也存在明顯的差異(P<0.05)。為了保證產(chǎn)婦及胎兒的安全，應(yīng)該在球囊阻斷過程中盡量減少X線輻射的影響。因此，本研究采用了多種措施，在球囊預(yù)置術(shù)中利用低劑量采集模式，使用防護(hù)用品遮擋產(chǎn)婦的非操作區(qū)域，讓產(chǎn)婦盡量遠(yuǎn)離球管，靠近平板探測器等。但是對于髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷的操作時(shí)間及輻射劑量仍然較高，這主要是因?yàn)轺膬?nèi)動(dòng)脈需要完成雙側(cè)的操作，而腹主動(dòng)脈球囊阻斷只需在一側(cè)完成操作即可。需要指出的是，2種方法的輻射劑量均低于國際放射委員會(huì)所制定的胎兒疾病發(fā)生最低輻射劑量100 mGy[25]，因此可以認(rèn)為均是安全的。而在其他指標(biāo)的對比中，各項(xiàng)數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明除透視耗時(shí)、放射劑量外，2種不同部位的球囊阻斷方法對于產(chǎn)婦及嬰兒的干預(yù)效果是基本等效的。

但是由于本研究條件所限，納入研究的患者數(shù)量不夠多，觀察時(shí)間也需進(jìn)一步延長，希望今后可以進(jìn)行更大樣本量、更長觀察時(shí)間的對照研究，對本研究中的治療方案進(jìn)行深入探討。

綜上所述， 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)與髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，均具有良好的效果，可以明顯降低操作中的失血量，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，但腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的輻射劑量更小，操作也更加簡單，在條件允許的情況下，優(yōu)先推薦使用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

黃素靜：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；關(guān)紅瓊、韋秋圓：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；許琳：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；吳海芳：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析