西安地區伴吞咽障礙老年急性腦梗死患者的臨床特征及對住院結局的影響

逯青麗，王 靜，劉仲仲，藺雪梅，王 芳，吳松笛

(陜西省西安市第一醫院，西北大學附屬第一醫院神經內科，陜西 西安 710002)

2010年全球疾病負擔統計顯示，60歲及以上人群所患疾病約占全球疾病總負擔的23%[1]。其中，卒中是影響老年人群傷殘調整壽命年的第二大常見疾病，在低收入和中等收入地區尤為顯著[1]。吞咽障礙是卒中后常見的并發癥，可導致誤吸、營養不良、脫水、體重減輕和生活質量整體下降等發生，嚴重影響患者預后[2]。以往研究多關注吞咽障礙對卒中相關性肺炎和預后不良的影響，而關于伴吞咽障礙急性腦梗死患者的臨床特征及營養方式相關研究甚少[3-4]。本研究通過西安卒中登記研究[5]，探討西安地區老年急性腦梗死患者發生吞咽障礙的臨床特征及吞咽障礙發生對院內結局的影響，為區域內此類患者管理提供一定理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過西安腦卒中登記研究，連續納入2015年1—12月西安地區4所三級甲等醫院(西安市第一醫院、西安市第九醫院、西安市中心醫院和西安市中醫醫院)收治的、經頭顱CT或MRI檢查證實的急性腦梗死患者1 961例，剔除發病前mRS>2分患者185例、年齡<60歲患者660例，最終納入老年急性腦梗死患者1 116例。平均(71.50±7.47)歲，男性640例(占57.3%)。所有患者均在入院24 h內完成洼田飲水試驗[6]。根據洼田飲水試驗評分分為吞咽良好組(1～2級)和吞咽障礙組(3～5級)。吞咽障礙組患者的年齡和心房顫動比例高于吞咽良好組，入院時美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分、入院48h不能行走發生率、入院心率和空腹血糖、血尿素氮及白細胞計數水平均高于吞咽良好組，差異有統計學意義(P<0.05)。其余變量2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組基本臨床特征比較Table 1 Comparison of basic clinical characteristics between two groups

表1 (續)

本研究得到西安市第一醫院地方倫理委員會批準[(2014)倫申(5)號]。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：年齡≥60歲；發病≤7 d；符合世界衛生組織急性腦梗死診斷標準[7]；發病前改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分≤2分；研究數據均齊全。排除標準：發病前合并有影響吞咽功能的疾病，如帕金森病、癡呆、運動神經元病等[6]；其他原因型腦梗死(動脈夾層、煙霧病等)或無癥狀性腦梗死；合并顱內其他病變(顱內腫瘤、脫髓鞘疾病等)。

1.3數據收集 本研究為基于醫院患者的多中心、前瞻性研究。收集患者的基線臨床資料：人口學特征(年齡、性別、文化程度、醫保方式和體重指數)、血管危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動、心肌梗死、周圍血管疾病、短暫性腦缺血發作史、腦梗死史、吸煙和飲酒)和入院基本情況(入院NIHSS評分、入院48 h不能行走、入院收縮壓、入院舒張壓、入院脈壓差、入院心率、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、堿性磷酸酶、同型半胱氨酸、血尿素氮和白細胞計數)。所有實驗室檢驗指標均在患者入院24 h內收集；相關危險因素及既往史的定義和標準同中國人顱內動脈粥樣硬化研究[8]。本研究的結局事件為院內發生卒中相關性肺炎、需要腸外營養和預后不良。卒中相關性肺炎診斷符合《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[9]中推薦的診斷要點，均有胸部X線或CT證實。腸外營養定義為經靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取營養物不能滿足自身代謝需要的患者提供營養素[10]。出院時應用mRS評分評估預后功能，0～2分定義為預后良好，3～6分定義為預后不良。

1.4統計學方法 應用EmpowerStats與R軟件進行統計分析。計量資料比較采用t檢驗或Mann WhitneyU檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析發生吞咽障礙對老年急性腦梗死患者院內結局的影響。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組院內事件比較 吞咽障礙組老年急性腦梗死患者的卒中相關性肺炎率(26.8%vs.4.0%)、腸外營養率(11.6%vs.1.9%)及預后不良率(46.4%vs.17.8%)與吞咽良好組相比均較高，差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 2組院內結局事件比較Table 2 Comparison of in-hospital outcome events between two groups (例數，%)

2.2老年急性腦梗死患者發生吞咽障礙對院內結局的影響 將是否發生吞咽障礙(良好=0，障礙=1)作為自變量，表1中有統計學差異的變量及有臨床意義的變量作為協變量(年齡：連續型變量；性別：男=1，女=2；高血壓：否=0，是=1；糖尿?。悍?0，是=1；高血脂：否=0，是=1；心房顫動：否=0，是=1；心肌梗死：否=0，是=1；短暫性腦缺血發作史：否=0，是=1；腦梗死史：否=0，是=1；吸煙：否=0，是=1；飲酒：否=0，是=1；入院NIHSS評分：連續性變量；入院48 h不能行走：否=0，是=1；入院心率：連續性變量；空腹血糖：連續性變量；堿性磷酸酶：連續性變量；同行半胱氨酸：連續性變量；血尿素氮：連續性變量；白細胞計數：連續性變量)，是否發生院內結局事件作為因變量(卒中相關性肺炎：否=0，是=1；腸外營養：否=0，是=1；預后不良：良好=0，不良=1)，行多因素Logistic回歸模型通過校正混雜因素后，結果顯示：老年急性腦梗死患者發生吞咽障礙與院內卒中相關性肺炎風險(OR=3.835，95%CI：2.005～7.335，P<0.001)與腸外營養概率(OR=4.909，95%CI：1.991～12.102，P<0.001)有關，但與預后不良無關(P>0.05)，見表3。

表3 發生吞咽障礙對老年急性腦梗死患者院內結局事件的回歸分析Table 3 Regression analysis of the occurrence of dysphagia in relation to in-hospital outcome events in elderly acute cerebral infarction patients

3 討 論

吞咽障礙在老年人群和年齡相關疾病(如卒中、帕金森病及阿爾茨海默病等)中發生率較高，但在臨床實踐中，容易被忽視或誤診[11]。既往研究顯示吞咽障礙在卒中早期較為常見，其發生率為8.1%～80%[11]。本研究中西安地區老年急性腦梗死患者發生吞咽障礙比例為10.0%，處于相關研究中的較低水平。老年急性腦梗死患者易發生吞咽障礙，除與梗死灶大小、部位有重要影響；老年患者常伴疾病(如牙齒脫落、糖尿病、口干癥等)以及年齡相關性吞咽功能減退(如喉部抬升能力降低、環咽功能下降和咽部吞咽延遲等)也是吞咽障礙發生的重要原因[12-13]。

本研究結果顯示，相比吞咽良好組，吞咽障礙組患者的年齡更大和心房顫動比例更高；可能與高齡患者吞咽/呼吸協調功能改變有關[13]；以及非瓣膜性心房顫動發生率隨年齡增長而增加，且由其引起的心源性卒中具有癥狀重、并發癥多等特點[14]。提示臨床醫師需重視老年患者生理特點，加強老年患者(特別是伴心房顫動)的卒中宣教，規范一級預防治療。相比吞咽良好組，吞咽障礙組患者入院NIHSS評分和入院48 h不能行走發生率顯著升高；提示該組患者入院時神經功能缺損更為嚴重，常伴行走不能，日常生活難以自理，需臥床治療。既往研究顯示神經功能缺損可能是卒中后吞咽障礙的重要預測因素之一，與梗死灶部位、大小等相關[15]。新近研究顯示靜脈溶栓或血管內介入治療可改善中重度神經功能缺損的急性腦梗死患者預后[16]；故規范急性腦梗死患者院外和院內就診流程，盡早施行靜脈溶栓或血管內介入治療，有助于此類患者預后改善。本研究還發現相比吞咽良好組，吞咽障礙組患者的入院心率較高。入院心率較高可能提示患者基礎狀態差、癥狀較重，容易合并吞咽障礙。入院心率增高與吞咽障礙發生關聯尚不明確，但它反映卒中患者較差的健康情況和機體狀態(如脫水等)以及承受的痛苦等[17]。臨床醫師需重視監測老年急性腦梗死患者的心率等生命體征變化，以便及時調整治療。與吞咽良好組相比，吞咽障礙組的空腹血糖、血尿素氮以及白細胞計數水平較高。研究報道較高的空腹血糖與急性腦梗死后的應激反應增高有關[18]，較高的血尿素氮可能反映腦組織血流動力學惡化[19]，白細胞增高是腦梗死后誘發的神經免疫反應[20]。上述指標升高均可能提示腦組織損傷程度嚴重，導致更易出現吞咽障礙。早期關注老年急性腦梗死患者血清學變化，有助于判斷病情演變。

本研究通過校正相關混雜因素后，多因素回歸分析結果顯示，伴吞咽障礙老年急性腦梗死患者發生院內卒中相關性肺炎風險顯著增高，約為吞咽良好組的3.835倍。吞咽障礙是卒中相關性肺炎發生的最常見危險因素之一[3]?？赡苡捎诎l生吞咽障礙后，卒中患者的鼻咽部、口咽部分泌物及胃內容物易誤吸至肺部，導致肺炎發生風險增加[21]。鼻飼是吞咽障礙患者常選飲食途徑，但鼻飼易引起口腔革蘭陰性菌定植增多，增加反流物質或攜帶細菌唾液誤吸可能性，容易導致卒中相關性肺炎的發生[22]。此外，隨著年齡增加，吞咽功能生理性衰退也增加誤吸風險[13]。臨床醫師需注重伴吞咽障礙老年急性腦梗死患者的口腔衛生，積極采取減少鼻飼反流措施，有助于減少卒中相關性肺炎發生風險。

吞咽障礙與卒中患者營養不良相關，而關于營養支持途徑研究較少[23]。本研究校正相關混雜因素后，多因素回歸分析結果顯示，老年急性腦梗死患者吞咽障礙組的腸外營養率顯著高于吞咽良好組(11.6%vs1.9%)，發生吞咽障礙患者需要腸外營養概率增高4.909倍。腸外營養因腸道黏膜缺乏營養素刺激，易引起腸道菌群失調和黏膜屏障受損等病理生理變化，故不作為卒中后營養支持的首選[10]。但由于急性腦梗死后易引起患者胃腸功能紊亂(如應激性潰瘍、胃動力下降以及賁門括約肌松弛等)、腸內營養可引起嚴重并發癥(如胃腸道不耐受、吸入性肺炎、喂養量不足或過量以及喂養管脫落或堵塞等)以及老年患者常合并慢性胃腸道疾病，發病早期嚴重制約著腸內營養的使用，腸外營養成為不可缺少的營養方式[10,24]。提示臨床醫師需重視伴吞咽障礙老年急性腦梗死患者腸內營養的食物質量和性狀、喂養體位和姿勢及胃腸動力藥物的合理使用，以減少腸外營養使用率[10]。

既往研究報道伴吞咽障礙腦梗死患者的預后不良風險顯著增高[3-4]。但本研究通過校正相關混雜因素，多因素回歸分析顯示伴吞咽障礙老年急性腦梗死患者的院內預后不良風險與吞咽良好組相比并無顯著差異。除研究設計、區域、種族等因素不同外，可能還與西安地區屬于國內較為發達的二線城市，研究對象來源于三級甲等醫院，近年區域內高級卒中中心發展建設以及急性腦梗死救治水平提升等有關[16]。

綜上所述，本研究首次對西安地區伴吞咽障礙老年急性腦梗死患者的臨床特征及其內院內結局的影響進行了較大樣本的臨床觀察性研究，具有一定區域代表性。臨床醫師需重視老年急性腦梗死吞咽功能的篩查，盡早識別高危人群，積極予以針對性防治，有助于減少并發癥發生和改善預后可能。但本研究同樣存在一定的不足，如未納入患者影像學、藥物應用等因素，后期研究中需將其納入分析。