HEART評分在急性非創(chuàng)傷性胸痛近期MACE預(yù)測中的應(yīng)用價值

張從艷，鄭志遠(yuǎn)，趙雅靜，周凌峰，丁俊麗，修明文

(河北中石油中心醫(yī)院急診科， 河北 廊坊 065000)

非創(chuàng)傷性胸痛是急診患者常見的就診原因之一，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，約20%的急診科就診患者以胸痛為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。急性非創(chuàng)傷性胸痛病因復(fù)雜，病情嚴(yán)重程度差異非常大，一些發(fā)病早期的急性冠狀動脈綜合征、肺動脈栓塞、主動脈夾層等缺乏典型的心電圖表現(xiàn)，心肌壞死的血清標(biāo)志物也難以作出判斷，早期誤診和漏診率較高[3]。在美國，急診科已排除急性冠狀動脈綜合征的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者，仍有2%～4%會發(fā)生急性心肌梗死[4]。我國二級和三級醫(yī)院的急診科工作量很大，部分患者候診時間較長，也增加了危重胸痛患者的風(fēng)險。因此，對高危的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者進行快速而準(zhǔn)確的危險分層，據(jù)此對疑似高危患者進行手術(shù)或分診治療，對于提高救治效率、避免治療延誤和過度治療具有重要意義。HEART評分模型是近年來應(yīng)用于臨床的針對非創(chuàng)傷性胸痛患者的評分工具，由病史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白5個元素組成，對急性胸痛的危險性評估具有較高的敏感性和特異性[5]，而GRACE評分是國際指南推薦的急性冠狀動脈綜合征患者入院、出院及院外評價的主要評分工具。本研究以GRACE評分為對照，探討HEART評分急性非創(chuàng)傷性胸痛近期MACE預(yù)測中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院急診科2017年1月—2019年1月收治的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者645例，所有患者均以胸痛、胸悶為主訴入院，排除由于腫瘤、風(fēng)濕等導(dǎo)致的疼痛患者84例和失訪患者11例，納入研究共550例，其中男性344例，女性206例，年齡22～85歲，平均(65.8±8.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②以胸痛為主要表現(xiàn)；包括緊縮性、壓榨樣、針刺樣疼痛、鈍痛、悶痛、脹痛等；③首診科室為急診科；④同意參加本研究，并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷所致的胸痛；②惡性腫瘤或風(fēng)濕性疾病所致全身疼痛累及胸部；③猝死患者；④轉(zhuǎn)院患者。

1.2方法 記錄所有患者的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)，胸痛病史、吸煙史、是否高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、腦卒中等病史；記錄患者入院時生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率。采集空腹靜脈血，測定血清肌酐、心肌損傷標(biāo)志物(包括肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶)。采用電話、微信或來院復(fù)診等形式對所有患者隨訪1個月，記錄心血管不良事件(major adverse cardiovascular events， MACE)的發(fā)生情況，MACE包括全因死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、血運重建、保守治療等。

1.3評分方法 入院后對所有患者進行危險程度評分，包括HEART評分和GRACE評分，HEART評分包括年齡、病史、心電圖、危險因素、肌鈣蛋白5個方面內(nèi)容，危險因素包括糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病家族史、吸煙、肥胖等。總分10分，評分≤3分表示低危、4～6分表示中危，7～10表示高危[6]。GRACE評分包括年齡、心率、血壓、肌酐、Killip分級等8個方面內(nèi)容，108分以下為低危，109～140為中危， 140分以上為高危[7]。見表1。

表1 HEART評分系統(tǒng)Table 1 HEART scoring system

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用多因素 Logistic 回歸分析評價急性非創(chuàng)傷性胸痛患者30 d MACE發(fā)生的獨立危險因素；繪制HEART和GRACE評分ROC曲線，比較兩種評分預(yù)測MACE發(fā)生的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1MACE組和非MACE組臨床資料 所有550例急性非創(chuàng)傷性胸痛患者中，30 d內(nèi)發(fā)生MACE 82例(14.9%)，其中全因死亡6例，不穩(wěn)定型心絞痛34例，ST段抬高型心肌梗死16例，非ST段抬高型心肌梗死7例，行PCI治療11例，行冠狀動脈搭橋術(shù)治療3例，接受內(nèi)科非手術(shù)治療1例。30 d發(fā)生MACE的患者82例納入MACE組，468例未發(fā)生MACE患者納入非MACE組。MACE組年齡、吸煙率、心源性胸痛發(fā)生率、合并高血壓病率、合并冠心病率、合并糖尿病率及入院時HEART評分、GRACE評分與非MACE組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組其余臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。以是否發(fā)生MACE(無=0，有=1)為因變量，以年齡(< 60歲=0，≥60歲=1)，吸煙(無=0，有=1)，心源性胸痛(無=0，有=1)，高血壓(無=0，有=1)，冠心病(無=0，有=1)，糖尿病(無=0，有=1)為自變量，將具有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量代入Logistic回歸方程，Logistic回歸分析顯示年齡、HEART評分、GRACE評分是急性非創(chuàng)傷性胸痛患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE的獨立危險因素，見表3。

表2 MACE組和非MACE組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between MACE group and non-MACE group

表3 急性非創(chuàng)傷性胸痛患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE的危險因素分析Table 3 Risk factors of 30-day MACE in patients with acute non-traumatic chest pain

2.2HEART評分、GRACE評分對急性非創(chuàng)傷性胸痛患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE的預(yù)測價值 繪制HEART評分、GRACE評分預(yù)測胸痛患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE的ROC曲線，HEART評分曲線下面積(AUC)為0.920(95%CI：0.878～0.953)，高于GRACE評分的0.711(95%CI：0.659～0.788)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 HEART、GRACE評分預(yù)測MACE發(fā)生的ROC曲線

2.3HEART、GRACE評分危險分層比較 550例患者進行GRACE評分并危險分層，其中低危組248例、中危組175例、高危組127例；HEART評分并危險分層，其中低危組223例、中危組239例、高危組88例。HEART評分高危組MACE發(fā)生率高于GRACE評分高危組(47/88vs.41/127，χ2=9.595，P<0.01)，中危組MACE發(fā)生率高于GRACE評分中危組(35/175vs.29/239，χ2=251.340，P<0.01)，低危組MACE發(fā)生率低于GRACE評分低危組(6/223vs.18/248，χ2=5.065，P=0.024)，表明HEART評分評定為低危患者MACE發(fā)生風(fēng)險更低，且預(yù)測的中危和高危患者MACE發(fā)生風(fēng)險更高。

3 討 論

急性非創(chuàng)傷性胸痛病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也多種多樣，尤其急性冠狀動脈綜合癥、主動脈夾層等重癥心源性胸痛病情進展快，如不能及時作出診斷和治療，可能發(fā)生患者死亡等嚴(yán)重不良后果[8]，而對于輕癥患者而言，過度的診斷和治療也會造成醫(yī)療資源的浪費，同時會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，約4/5的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者由于不能快速明確診斷或排除急性冠狀動脈綜合征，導(dǎo)致臨床決策延遲，甚至對疑似患者采取了進一步的治療措施，導(dǎo)致急診科對急性胸痛患者過度診療和延誤診斷的情況時有發(fā)生[9]。多數(shù)急診科人員相對不足，工作量較大，加之有些重癥胸痛患者癥狀不典型，容易產(chǎn)生誤診或漏診。因此，對于高危的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者進行快速、準(zhǔn)確篩查，有利于挽救生命、改善預(yù)后。

目前，TIMI、GRACE等多種系統(tǒng)評分工具在急性冠狀動脈綜合征的危險分層和高危預(yù)測中廣泛應(yīng)用[10-11]，但這二種評分主要基于急性冠狀動脈綜合征患者預(yù)后的危險分層，對于已明確診斷的急性冠狀動脈綜合征患者更為適用。而且，臨床多應(yīng)用C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動圖等單變量對急性胸痛患者進行危險分層評估，難以準(zhǔn)確、全面的評估患者的預(yù)后[12]。HEART評分是2008年建立的為廣泛胸痛而設(shè)計的評分表，由年齡、病史、危險因素、肌鈣蛋白、心電圖5項因素組成，對非創(chuàng)傷性胸痛、尤其急性冠狀動脈綜合征的早期鑒別和預(yù)后評估具有重要的臨床價值。本研究結(jié)果顯示，MACE組HEART、GRACE評分均顯著高于非MACE組，HEART、GRACE評分均為急性胸痛患者發(fā)生MACE的獨立危險因素，提示急性胸痛患者30 d內(nèi)MACE的發(fā)生與HEART、GRACE評分顯著相關(guān)。

為了進一步探討兩種評分方法對急性胸痛患者30 d MACE發(fā)生預(yù)測價值，本研究繪制了HEART、GRACE評分的ROC曲線，顯示HEART評分曲線下面積達(dá)到0.920，顯著高于GRACE評分，提示HEART評分預(yù)測急性非創(chuàng)傷性胸痛患者30 d MACE發(fā)生的價值更高，這與Backus等[13]的研究結(jié)果一致，但該研究顯示HEART評分預(yù)測胸痛患者30 d MACE發(fā)生的曲線下面積為0.83，低于本研究，可能與該研究納入樣本數(shù)較少有關(guān)。為了更準(zhǔn)確評價兩組評分方法對急性胸痛患者30 d MACE的預(yù)測作用，本研究對HEART、GRACE評分進行了危險分層，結(jié)果顯示，HEART評分高危組MACE發(fā)生率高于GRACE評分高危組，低危組MACE發(fā)生率低于GRACE評分低危組，與Sakamoto等[14]研究結(jié)果一致，針對低危人群，HEART評分更能準(zhǔn)確排除可能發(fā)生MACE患者，而對于高危人群而言，HEART評分可更為準(zhǔn)確預(yù)測MACE的發(fā)生。因此，相當(dāng)于GRACE評分而言，HEART評分危險分層是被急診科廣泛接受的、驗證和標(biāo)準(zhǔn)化的胸痛危險分層方法，可有效傳達(dá)風(fēng)險，有利于急診科快速對急性非創(chuàng)傷性胸痛患者快速分診和及時干預(yù)，改善患者預(yù)后。Visser等[15]的研究也表明HEART評分危險分層與臨床表現(xiàn)具有高度的一致性，從而支持HEART評分對胸痛患者危險分層的準(zhǔn)確性。

本研究也存在一定局限性，HEART評分僅針對急性冠狀動脈綜合征相關(guān)胸痛而開發(fā)，對于急性冠狀動脈綜合征相關(guān)胸痛的危險分層價值較大，而對于臨床少見的主動脈夾層、肺動脈栓塞等疾病的評估和診斷尚需要急診科醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗進行鑒別和評估；另外，有時患者并不能全面、準(zhǔn)確匯報病史，其危險因素也不盡準(zhǔn)確；早期心肌梗死患者肌鈣蛋白和心電圖變化不明顯，而這些改變會在心力衰竭或腎功能不全患者中升高，這些因素可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。另外，多數(shù)的研究集中與對HEART評分低危和高危患者進行分析和評估，對中危患者后續(xù)診治的研究不多，但中危患者30 d MACE的發(fā)生率可達(dá)到12%～16%[16]，對于此類患者是否需要進一步明確冠狀動脈狹窄程度尚需要擴大樣本量進一步觀察、驗證。