盆腔解剖三維數字化重建在婦科良性腫瘤內鏡手術中的應用

董 云，朱春麗，袁換章，黎加識

(1.廣東省東莞市茶山醫院婦產科，廣東 東莞 523000；2.廣東省東莞市茶山醫院放射科， 廣東 東莞 523000)

人體盆腔所處位置較深，盆腔的解剖結構較為復雜，并且盆腔內毗鄰的泌尿系統、生殖系統及消化系統關系較為密切[1]。人們對盆腔的解剖認識、正常形態、功能等缺乏足夠的認識，再加上盆腔內功能性疾病的早期影像診斷不夠完善，導致很多婦科腫瘤疾病延誤治療，并且術中、術后出現各種并發癥，患者生存質量明顯降低[2-3]。內鏡手術是目前婦科常見的微創手術，因其具有手術損傷小、術后并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優勢，在婦科疾病中已得到廣泛使用[4]。由于盆腔的復雜性，手術過程中單純內鏡的使用可能存在視野狹隘、手術不直觀等缺陷，而通過對盆腔中的眾多臟器的復雜解剖關系解析成三維數字化，可以清晰呈現，有利于內鏡手術者對局部有直觀的了解，克服微創手術的手術視野受鏡頭角度與空間影響的局限性[5]。因此，本研究主要探究盆腔解剖三維數字化重建在婦科良性腫瘤內鏡手術中的臨床應用，為臨床數字醫學核心技術在臨床的應用提供指導與輔助。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年12月在本院婦科收治做內鏡手術治療良性腫瘤的患者80例為觀察組，納入標準：①符合婦科腫瘤診斷標準[6]；②術后組織病理切片診斷為腫瘤為良性；③術前未使用激素者；④具有完整的病理資料；⑤患者及家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并有其他類型惡性腫瘤者；②心腎功能不全者；③內鏡手術轉開腹者；④不配合治療者。同時采用回顧分析方法選取2016年1月—2017年12月于我院就診的婦科良性腫瘤患者80例為對照組，觀察組年齡20～56歲，平均(39.72±4.02)歲，其中子宮的良性腫瘤50例：子宮肌瘤48例(肌壁間肌瘤21例、宮頸肌瘤2例、黏膜下肌瘤3例、闊韌帶肌瘤3例、多發性肌瘤17例、漿膜下肌瘤2例)、腺肌瘤2例；卵巢的良性腫瘤24例：卵巢上皮性腫瘤10例、生殖細胞瘤10例及卵巢子宮內膜異位囊腫4例；輸卵管的良性腫瘤6例：輸卵管系膜囊腫6例。腫瘤直徑1～7 cm，平均(3.23±1.04) cm。對照組年齡21～57歲，平均(38.02±4.26)歲，其中子宮的良性腫瘤25例：子宮肌瘤24例、腺肌瘤1例；卵巢的良性腫瘤52例：卵巢上皮性腫瘤43例、生殖細胞瘤5例及卵巢子宮內膜異位囊腫4例；輸卵管的良性腫瘤3例：輸卵管系膜囊腫3例。腫瘤直徑1～7 cm，平均(3.18±1.17) cm。2組患者年齡、良性腫瘤類型及腫瘤直徑等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員審核、批準。

1.2方法 對照組患者進行常規內鏡手術：內鏡手術采用奧林巴斯otv-s190(購自奧林巴斯北京銷售服務有限公司)，患者采取頭低足高膀胱截石位，于患者臍輪上緣或者下緣取10 mm切口行氣腹針穿刺，注入CO2，保證形成的氣腹壓力在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。于患者臍部位放置10 mm的套管，右下腹置入5 mm的套管，左下腹則置入5～15 mm的套管，臍部套管放置腹腔鏡，檢查患者盆腔，根據患者腫瘤大小，腫瘤位置等進行子宮肌瘤剔除術、子宮腺肌瘤挖除術、卵巢囊腫剔除術、輸卵管系膜囊腫剔除術等相應操作。觀察組患者在盆腔解剖三維數字化重建的基礎上進行內鏡手術操作，具體操作如下：①患者CT掃描數據的獲得：對于所有患者，使用美國GE Optima540 16排螺旋CT掃描機進行掃描,掃描參數：層厚5 mm，螺距1.375，FOV 360 mm，重建后層厚1.25 mm，掃描范圍從雙側髂嵴連線水平至恥骨聯合下緣。掃描結束后將圖像傳送至PACS,并導出DICOM格式的圖片。②患者CT掃描數據分割：對于患者的CT數據資料，運用連續圖像分割軟件，分別對骨盆、子宮、卵巢、輸尿管、膀胱、直腸以及盆腔內的髂內外動靜、脈及其分支等結構進行結構數據的分割與提取。③患者CT掃描數據的重建：在三維重建軟件環境中，分別對盆腔內子宮、卵巢、輸尿管、膀胱、 直腸以及髂內外動、靜脈及其分支等結構進行三維重建并立體顯示。④患者手術的設計與模擬：將虛擬世界與現實世界相結合，完全還原患者的真實 CT數據的三維重建效果，以便更安全、更精準、更高效的進行外科手術。同時還可以使得醫生在與患者溝通的時候，患者能夠更加直觀的了解自身病情及相應的治療方案，減少了由于雙方醫學信息不對等所造成的誤會，有效緩解患者的焦慮情緒。根據三維數字化重建的設計，進行術前評估及制定手術方案，并實施內鏡手術治療。

1.3觀察指標 統計分析2組患者病情的診斷率；術后治愈率；手術時間(從手術麻醉開始到手術結束所用時間)；并發癥的發生率(腸道損傷、泌尿系統損傷、CO2相關并發癥等)；患者住院時間、出血量(出血量=吸收器中液體總量減去腹腔沖洗液量)、住院費用及患者的依從性等。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計量資料采用t檢驗、Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者病情診斷率及術后治愈率比較 觀察組患者診斷率為97.50%，治愈率為98.75%，均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者病情診斷率及術后治愈率比較Table 1 Comparison of disease diagnosis rate and postoperative cure rate between two groups (n=80，例數，%)

2.22組患者手術時間、住院時間、出血量、住院費用比較 觀察組患者手術時間、出血量、住院時間等均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而住院費用2組患者差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者手術時間、住院時間、出血量、住院費用比較Table 2 Comparison of duration of operation and hospitalization, blood loss and hospitalization expenses between two groups

2.32組患者并發癥發生率與患者依從性比較 觀察組患者并發癥發生概率低于對照組，且觀察組患者對疾病依從性好，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者并發癥發生率與患者依從性比較Table 3 Comparison of complication rate and patient compliance between two groups (n=80，例數，%)

3 討 論

女性盆腔位置隱蔽，可及性差，人們對盆腔的正常形態功能以及形態學特征認識不足，導致婦科腫瘤疾病的診治較為困難，術中術后產生的各種并發癥不能完全避免[7-8]。內鏡手術和放射介入手術己在多學科和婦科廣泛使用，婦科內鏡手術開展以來，以其手術損傷小、術后并發癥少、術后恢復快、住院時間短在婦科領域廣泛應用[9]。女性盆腔是一個解剖結構較為復雜的部位，以影像學為基礎的數字化三維技術構建的模型不僅可以清楚地顯示盆腔的各級動脈分支，且顯示了子宮動脈上行支、下行支等細小分支血管，更好的顯現區域內各結構的立體形態、空間位置和毗鄰關系，有利于內鏡手術者對局部有了直觀的了解，克服了微創手術的手術視野受鏡頭角度與空間影響的局限性[10-12]。

本研究結果表明觀察組患者診斷率與治愈率明顯高于對照組，且患者術中出血量、手術時間、住院時間及出血量均低于對照組，提示應用盆腔解剖三維數字化重建技術在婦科良性腫瘤內鏡手術中，能夠提高診斷準確性，減輕患者痛苦，提高治愈率。盆腔解剖三維數字化重建可以對患者進行術前評估，能夠準確判斷腫瘤的位置、大小、數量、存在的位置，可以為患者制定最佳的手術方案[13]。三維模型后處理、多方位、多角度的觀察能充分模擬患者手術時的體位，可以非常形象的整體顯示整個盆腔的解剖結構，能解決在二維圖像的層厚和角度造成的測量誤差的問題，為評估手術療效、術中、術后并發癥提供客觀的科學依據，可以減少術中術后損傷[14-16]。本研究結果表明，觀察組患者并發癥發生概率明顯低于對照組，提示盆腔解剖三維數字化重建能夠減少內鏡治療過程中并發癥的發生。大血管損傷是最嚴重的并發癥之一，也是導致患者死亡，轉變手術方式為開腹的主要原因。多數婦科手術大多數發生在盆腔大血管周圍，血管極易受到損傷，極易導致血管切割和撕裂損傷出血的發生[17]。胃腸道損傷的發生概率與手術的復雜程度都曾呈現正相關[18]，研究表明，內鏡手術發生胃腸道并發癥，如腸道粘連、胃穿孔等胃腸道疾病，若治療不及時，嚴重者威脅患者生命安全[19]。泌尿系統損傷是嚴重的內鏡手術并發癥，膀胱損傷、輸尿管損傷較為常見，輸尿管較為脆弱，與婦科手術部位密切相關，手術操作易導致輸尿管損傷的發生，輸尿管損傷的發生時間與損傷程度相關，若發現不及時，可能導致再次手術的發生，給患者身體與精神造成較大的傷害，在手術過程中對輸尿管位置的把握尤為重要[20]。腔鏡手術需要給與患者CO2的供應，大多數的CO2可以經過肺部排出，若CO2長時間無法排除可能導致高碳酸血癥的發生，嚴重者能夠引起呼吸循環系統發生障礙，心臟停止跳動的發生[21]。盆腔解剖三維數字化重建在內鏡治療過程中應用時，根據患者的CT數據資料，運用連續圖像分割軟件，對盆腔結構數據的分割與提取進行三維重建并立體顯示，方便醫護人員在內鏡手術過程中操作更為便捷，減少并發癥的產生[22]。

綜上所述，盆腔解剖三維數字化重建技術能夠明確婦科腫瘤周圍各臟器解剖關系，進行良性腫瘤內鏡手術的術前評估及術中指導，達到縮短手術時間、減少出血量、減少泌尿系損傷、縮短住院時間的目的，增加了臨床用途，拓寬輔助診斷方案，為內鏡手術與婦科的精準醫療提供了循證醫學證據，同時也豐富了婦產科解剖數字化模型的數據庫，給廣大的婦科腫瘤患者帶來福音。