不同管飼法對腦卒中患者營養(yǎng)狀況、吞咽功能及并發(fā)癥的影響

吳 磊，陳海山，鄭清華

(暨南大學醫(yī)學院附屬廣州紅十字會醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，廣東 廣州 510000)

腦卒中的致殘率與致死率較高，吞咽功能障礙是其常見癥狀之一，由于患者的進食功能受損，難以攝入足夠營養(yǎng)和水分，會引起脫水、營養(yǎng)不良，不利于預(yù)后[1-2]。持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼可以解決進食障礙，然而會帶來鼻、咽部不適、堵管、脫管、誤吸等情況。間歇性管飼技術(shù)是把營養(yǎng)管經(jīng)口腔插入到食管上段，等到攝入食物完畢后予以拔管，可避免對鼻腔、胃黏膜的持續(xù)損傷[3]。有觀點認為呼吸功能改善有助于患者吞咽障礙的緩解，反過來吞咽障礙緩解也有助于改善呼吸功能[4]。為了探索干預(yù)腦卒中吞咽障礙的有效措施，本研究觀察間歇性管飼結(jié)合呼吸功能訓練應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年1月我院收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者88例。納入標準：①符合第4屆全國腦血管病學術(shù)會議通過的診斷標準[5]，均經(jīng)頭顱CT或MRI影像學證實；②根據(jù)吞咽障礙評估標準，洼田飲水實驗評定≥3級[6]；③患者意識清楚，可配合各種臨床康復(fù)手段，自愿加入本研究。排除標準：①并發(fā)嚴重器質(zhì)性疾病；②惡性腫瘤；③吞咽功能、喉功能異常者；④聽力障礙及精神疾病；⑤合并呼吸道疾病。

將研究對象按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組44例。觀察組男性24例，女性20例；年齡46～76歲，平均(60.3±7.5)歲；病因：腦出血15例，腦梗死29例。對照組男性26例，女性18例；年齡45～77歲，平均(61.4±6.8)歲；病因：腦出血18例，腦梗死26例。2組性別、年齡、病因差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

李莉沒有提出任何要求，許峰請她去看起來特高檔的餐廳吃飯，她第一次跟著許峰坐上了奔馳，許峰給她訂了豪華的酒店套房，她想開個玩笑順便問許峰這是真賺錢了，對她這么大方。還沒開口，許峰先說了話：“李莉，我有件事騙了你，就是，我家還是很有錢的，大學畢業(yè)的時候，我想自己闖蕩，和家里鬧得很僵，只是最后我還是一敗涂地，你走后，是父親幫助了我。”

本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 2組患者均接受常規(guī)藥物及張口、閉唇、空吞咽及咀嚼等吞咽功能訓練。對照組予以持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼，采用半坐臥位，防止鼻咽部造成的嘔吐反射，清潔鼻腔，將潤滑劑置于紗布并潤滑胃管前段15～20 cm，用血管鉗把胃管經(jīng)鼻腔推進送入鼻咽部，當送入13～15 cm時，囑患者做吞咽動作并快速插入預(yù)計標記處，明確置管成功后，抬高床頭30～60 °臥位，鼻飼成分包括腸內(nèi)營養(yǎng)懸混液、水及水果，每次約200 mL，4～5次/d，每天進食總量約2 500 mL。觀察組予以間歇經(jīng)口至食管管飼，采用半坐臥位，下頜稍微抬高，清潔口腔，經(jīng)口腔向咽后壁插入潤滑后的胃管，至咽喉部位時囑患者做吞咽動作，接著插入胃管距離門齒25～30 cm，囑患者發(fā)“yi”音，如果聲音清晰則明確置管成功后，緩慢注入腸內(nèi)營養(yǎng)液(成分同對照組)，注入量同對照組，于呼氣末拔出胃管，灌食完畢后維持半坐臥位20 min，3～6次/d。治療期間對患者輔以呼吸功能訓練，①腹式呼吸：患者取屈膝臥位，雙手放在上腹部，慢慢地通過鼻吸氣，通過口腔緩慢均勻呼氣，完畢時將手沿上方膈部的方向稍微增加壓力，并以此狀態(tài)練習。可在腹部放置1～2 kg沙袋，讓患者感受吸氣時腹部隆起，呼吸時凹陷的感覺，臥位呼吸練習后可換成為坐位練習，最后吸氣末指導(dǎo)患者聲門發(fā)力，如咳嗽動作；②縮口呼吸訓練：患者取臥位或半臥位，通過鼻深吸氣接著縮攏唇呼氣。以上訓練2次/d，20 min/次。

2.2干預(yù)前后2組營養(yǎng)指標比較 干預(yù)前，2組Hb、ALB、TP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組Hb、ALB、TP水平明顯高于干預(yù)前，觀察組Hb、ALB、TP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

從混合教學已有研究可以看出，混合教學雖然有多種形式，但基本教學流程是一致的“學生課前查看學習資源——在線答疑（師生互動）——在線討論——完成在線測——課堂解決疑難問題（完成任務(wù)過程中遇到的問題）、小組討論（協(xié)作學習）——課后拓展學習。這個流程和傳統(tǒng)教學的“預(yù)習——課堂講授——課后練習+作業(yè)”在教學設(shè)計和組織上有很大的區(qū)別，其差別如下表所示：

腦卒中吞咽障礙是因為與吞咽相關(guān)肌肉的中樞性神經(jīng)以及咽喉、雙唇、下頜、舌等器官功能損害，進而使得食物無法從口腔運送到胃內(nèi)，而且腦卒中患者大多機體防御力低，重癥患者可發(fā)生吸入性肺炎、誤吸、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，進一步加速病情進展，增加病死率[7-8]。為此，積極保障營養(yǎng)供應(yīng)，改善腦卒中吞咽障礙對于病情轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

上述內(nèi)容提到了智能真空開關(guān)裝置，臨時供電模式的相關(guān)工作人員需要不斷學習，了解新技術(shù)和新技能，掌握最有效、最實用的臨時供電模式，了解其運作原理和特點。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，觀察組整體臨床療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups (n=44，例數(shù)，%)

溝通能力評分標準：“與工作人員有良好溝通能力”為優(yōu)秀；“與工作人員有較好溝通能力”為良好；“溝通能力一般”為合格；“溝通能力差”為不合格。

表2 干預(yù)前后2組Hb、ALB、TP水平比較 Table 2 Comparison of Hb, ALB, and TP levels between two groups before and after intervention

2.3干預(yù)后2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生誤吸2例，吸入性肺炎1例，消化道出血1例，腹脹1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.36%(5/44)，對照組發(fā)生誤吸5例，吸入性肺炎2例，鼻黏膜損傷2例，消化道出血1例，腹脹3例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.54%(13/44)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.470，P<0.05)。

3 討 論

1.3觀察指標 ①比較2組臨床療效，洼田飲水試驗評估吞咽功能，進行療效評定，治愈：評定為1～2級，吞咽障礙消失；顯效：吞咽障礙得到明顯改善，比治療前級別提高>2級；有效：吞咽障礙得到緩解，比治療前級別提高>1級；無效：等級無變化，癥狀無改善。有效率=(治愈+顯效+有效) 例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較2組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況，包括血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)。其中Hb用全自動血細胞分析儀測定，ALB和TP采用全自動生化分析儀測定。③比較2組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括誤吸、吸入性肺炎、鼻黏膜損傷、消化道出血、腹脹等。

現(xiàn)如今持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼是腦卒中吞咽障礙患者臨床常用的營養(yǎng)供應(yīng)手段，然而該手段也存在較多的缺陷：①長期置管會刺激呼吸道分泌物增加，容易造成鼻、胃、食管黏膜損傷，且影響喉上舉，不利于吞咽功能的恢復(fù)，影響患者的生活質(zhì)量[9-10]；②留置胃管會造成賁門平滑肌松弛，存在反流、誤吸和肺炎等發(fā)生風險[11]。為了改善患者預(yù)后，本研究對觀察組患者在吞咽功能訓練的基礎(chǔ)上運用間歇性管飼法，結(jié)果顯示，干預(yù)后2組Hb、ALB、TP水平均明著高于干預(yù)前，觀察組Hb、ALB、TP水平明顯高于對照組，說明患者的營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。分析其原因可能為：①間歇進食過程中無需經(jīng)過鼻前庭，不刺激或損傷鼻腔，利于保持鼻腔衛(wèi)生，置管路徑短，患者舒適度高，治療依從性好；②口腔插管進食，進食完畢后拔管，利于其他吞咽障礙干預(yù)方案的實施，并且能防止留置胃管所引起的反流性疾病，符合正常人生理節(jié)律，患者接受度高，滿足水分與營養(yǎng)代謝需求[11]；③間歇經(jīng)口至食管管飼也可以作為緩解吞咽障礙癥狀的手段，因為在進行吞咽導(dǎo)管動作的同時也鍛煉了相關(guān)吞咽肌群，對吞咽功能的恢復(fù)有益[12]；④于呼氣末拔出胃管不會刺激胃黏膜，有助于營養(yǎng)吸收。相關(guān)研究以急性腦卒中障礙患者作為研究對象，隨機分為2組，2組在傳統(tǒng)吞咽治療的基礎(chǔ)上分別給予鼻胃管喂養(yǎng)和間歇性食管喂養(yǎng)，結(jié)果顯示間歇性食管喂養(yǎng)組誤咽誤吸評定量表評分和吞咽功能量表評分均優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)組[13]。

腦卒中患者會存在呼吸動作不協(xié)調(diào)現(xiàn)象，易引起吞咽時吸氣，進而發(fā)生嗆咳或誤吸等[14]。呼吸訓練是利用提高呼吸控制來緩解胸廓過度緊張、刺激呼吸肌群，有助于吞咽順應(yīng)性的改善，預(yù)防咽部肌群失用性萎縮[15]。王賽華等[16]探討了聲門練習、胸廓活動訓練、腹式呼吸訓練等徒手呼吸訓練在腦卒中患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，患者的肺功能指標明顯改善，吞咽功能恢復(fù)效果顯著，可消除呼吸道有害物，有助于肺部血液循環(huán)改善，證明徒手呼吸訓練具有治療作用。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組整

體臨床療效優(yōu)于對照組，總有效率明顯高于對照組，說明觀察組患者吞咽功能得到了顯著改善，這可能是因為腹式呼吸可促進呼吸肌的肌力改善，增加潮氣量，增加肺活量；縮口功能訓練主要鍛煉的是口唇部肌肉，加強呼吸控制能力，有助于呼吸與吞咽活動間協(xié)調(diào)，進而達到改善吞咽功能的目的。

綜上所述，間歇性管飼結(jié)合呼吸功能訓練應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者有助于改善吞咽功能及營養(yǎng)狀況，降低誤吸、鼻黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，提高康復(fù)療效。