淺談以護士為核心的放射防護管理模式及其運行實踐

李正歡，蘇瓊

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶）

0 引言

放射診療工作中所產生的電離輻射具有看不到、摸不著、聞不見的特點，其作用于人體可產生功能障礙、不孕、腫瘤、遺傳效應等損傷和放射病[1]。因此，保證放射診療工作質量和防護安全的放射防護管理工作顯得尤為重要[2]。放射防護管理工作具有“管理對象復雜、專業化知識多、對外配合頻繁、法律法規約束多”等難點，為提升放射防護管理水平，我院運用以護士為核心的放射防護管理模式進行放射防護管理工作，現報道如下。

1 放射防護管理工作的難點及問題

1.1 放射防護管理難點

放射防護管理工作的管理對象復雜，包含放射人員、放射設備/放射源、放射場所及其屏蔽防護、放射建設項目等，內容多且持續動態更新著。放射診療活動中產生的射線危害大，涉及到的專業知識點多，而職能部門及其管理專員并非放射相關專業人員，需學習和培訓的任務多且重。放射診療工作受環保和衛生兩大部門監管，同時放射體檢、個人劑量監測、設備檢測及場所監測，項目衛生學和環保評價工作需委托有資質的機構進行，對外配合與交流頻繁。衛生和環保均出臺了相關法律法規約束放射診療工作，稍有不慎便出現違法行為，管理壓力巨大[3]。

1.2 放射管理存在的問題

我院放射防護管理機構是“輻射安全管理委員會”，下設放射管理職能科室保健科和專職人員對放射工作進行管理。放射診療活動因不是全院所有科室都涉及的診療活動，因此院領導重視程度不夠。放射管理人員可獲得的培訓機會稀缺，相關知識水平和管理能力低；放射管理工作尤其是新改擴建放射項目需要后勤處、基建、設備等多部門協力，順利推行難度大；射線本身特性導致放射人員防護意識不夠；放射診療活動相關督查、自查不夠。

2 以護士為核心的放射防護管理模式

2.1 組織架構

我院放射防護管理組織構架從上至下由輻射安全管理委員會（管理層）、放射防護管理職能科室和放射防護管理專員、放射防護聯絡員三個環節組成。其中，輻射安全管理委員會為管理層由院長和書記擔任主任，分管醫療、設備、后勤的副院長擔任副主任，相關職能部門負責人擔任委員，放射科、核醫學科、放療中心負責人分別擔任X射線組、核醫學組、放療組組長；執行層包括放射防護管理專員和放射聯絡員，是放射防護管理工作的核心層，放射防護管理專員為2名護士，19名放射聯絡員中有10名護士，占比52.6%，在放射防護管理工作中起著重大的作用，構成以護士為核心的放射防護管理模式，見圖1。

圖1 放射防護管理模式組織構架

2.2 管理依據

放射診療活動屬于醫療活動，產生的射線對環境有影響，同時受衛生和環保部門的監管，需遵從衛生法律法規、環保法律法規及院內放射相關規章制度行事。衛生法律法規有：中華人民共和國職業病防治法、放射診療管理規定、放射工作人員職業健康管理辦法等，環保法律法規有：放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法、放射性同位素與射線裝置安全和防護管理辦法等；我院放射相關制度有：放射診療安全與防護管理制度、放射工作人員職業健康管理規定、放射事故應急預案等。放射診療活動和放射防護管理工作均依法依據進行。

2.3 管理方法

2.3.1 管理工具

主要包含溝通工具和監督工具。溝通是基石，放射管理專員通過臨床走訪、電話、OA系統、QQ、微信等工具完成對內及對外溝通、交流、學習。在網絡化時代，巧用互聯網溝通工具大大提高放射防護管理工作效率。近年來，上級管理部門對醫院的放射防護監督管理越來越嚴格，為保證放射診療工作質量，我院以上級管理部門監督檢查內容為標準，制定出《輻射安全季度自查表》，以院外督查和院內自查作為放射診療工作的監督工具，加強監管力度。

2.3.2 管理理念

以服務+協作+監督為管理理念。服務是指提供放射人員的準入及其體檢、培訓、個人劑量監測服務；放射診療設備及場所的放射防護監測服務；放射診療項目的新建、改建、擴建等工作服務以及其他放射相關事項的服務，如專職放射人員經費報銷，放射人員檔案保管、存放、復印，上崗證辦理等。協作是指放射防護管理工作必須多部門聯合協作開展，放射診療項目的預評價和環評需與后勤處和使用科室協作完成；放射診療項目的控評和環保驗收工作需與設備處和使用科室協作完成；放射工作防護用品及設施的申請、購買、存放與管理需與設備處和使用科室協作完成；放射管理工作還需醫院主管部門如醫務處、院辦的支持與指導和其他部門如財務處、經管科的協作。監督主要包括：在衛生和環保部門的監管下督促醫院放射診療活動實踐符合國家法規要求；根據放射相關法律法規的要求制定醫院放射管理規章制度并監督落實；監督院內非法放射診療活動，如非法上崗、非法使用放射診療設備及場所等；對違反院內放射規章制度的個人和科室履行獎懲制度，如對遺失或不正確佩戴個人劑量計的放射人員進行罰款，責令院內非法放射診療活動停業整改等。

2.3.3 管理手段

2.3.3.1 紙質化與電子化相結合的檔案管理手段

我院現有放射人員310名，《放射人員職業健康管理辦法》規定放射人員的培訓、體檢及個人劑量結果均應存檔。放射管理工作需經常反復提交放射人員的培訓、體檢、個人劑量及資質證書復印件至上級主管部門辦理放射相關事務。原始的檔案為零散的紙質版，如個人劑量檔案根據計量牌編號存放，體檢檔案根據體檢編號存放，放射人員名單與紙質版檔案不貼合且包含信息過少。放射管理專員借鑒護理人力資源管理經驗創建了包含“健康檔案編號、科室、姓名、性別、出身年月、年齡、身份證號、電話號碼、身份類別、學歷及專業、畢業學校、職稱、放射工作類別、參加工作時間、從事放射工作開始時間、輻射安全與防護培訓時間、培訓編號、放射工作人員證培訓時間、證書編號、體檢類型、體檢日期、體檢結果、崗位動態”等23個項目類別眉欄的《放射人員信息一覽表》，創建了《放射人員個人劑量結果登記表》《放射設備/核素臺賬表》等便于隨時查閱和提取放射信息的Excel表。創建分類清晰、明確的掃描版電子檔案，如放射人員各類證書掃描件、放射人員體檢結果掃描件、放射人員個人劑量報告掃描件、建設項目批復掃描件。放射人員各類掃描件按照的“健康檔案編號-姓名”的名稱分科室存放，方便快速提取、打印、提交。紙質版與電子版相輔相成，大大提高管理效率與質量。

2.3.3.2 流程化管理手段

放射管理工作雜亂無章，程序復雜，需要頻繁到環保和衛生部門辦理相關業務，同時還需要與院內各部門協作為臨床放射人員提供各項服務。根據放射管理工作實際，梳理出各類事務辦理的流程及所需資料，如放射人員新上崗/離崗辦理流程圖、放射工作人員證辦理流程、放射診療許可證變更/校驗辦理流程、輻射安全許可證辦理流程、建設項目評價流程等，實行流程化管理，可大大提高工作效率。

2.3.3.3 分層化管理手段

放射診療類別有普放、介入、核醫學和放療四類，涉及放射科、核醫學科、放療中心、心內可等19個放射診療科室，擁有310名放射人員，放射人員又包含護士、醫生、技師，僅靠2名放射管理專員管理放射工作，遠遠不夠。在每個放射診療科室指定1名放射聯絡員，形成放射管理專員-放射聯絡員分層管理系統，實行分層化管理，放射管理專員與聯絡員溝通，由放射聯絡員負責轉達體檢、培訓、更換劑量計、檢查等通知信息，收集、提交放射資料等工作，起著重要的樞紐作用，省時省力。

3 成效

經過幾年的探索與完善，逐漸形成了“以護士為核心的放射防護管理模式”，并在放射管理工作實踐中取得了顯著的效果。

（1）實現了電子化檔案全覆蓋。在這之前，放射管理資料僅放射人員證件存有電子版檔案，目前已建立起放射人員信息、放射人員個人劑量、放射人員體檢結果、放射人員培訓資料、放射設備臺賬、防護用品臺賬、放射源轉讓備案檔案等18項電子版檔案以及各類辦事流程、檢查記錄、制度文件、工作流程、應急預案等電子資料檔案。使每一項放射管理工作都有對應的電子檔案資料。

（2）紙質化檔案更完善、專業。以往的紙質版資料籠統、繁雜，分類不夠明確、細化。根據放射人員健康檔案編號，為每位人員建立檔案袋，內含體檢報告、執業證、職稱證、放射工作人員證、輻射安全與防護培訓合格證等資料。將每位放射人員的健康檔案編號、姓名、科室信息張貼在《放射工作人員證》和《輻射安全與防護培訓合格證》原件上，并以編號+科室將其存檔，便于查找。以設備為單位，建立包含衛生學評價和環境評價的所有資料、批文的檔案盒。以5年為時間單位，將如培訓、個人劑量監測名單、清單等零散的資料裝訂成冊，便于保存、翻閱。

（3）放射防護手段、能力、意識全面提升。以護士為核心的管理模式，放射防護手段得到升級，如借鑒總務護士管理理念將種類多、價格貴，質量重的防護用品分類歸納加鎖存放，使其有序、整潔，便于使用和清潔消毒；個人劑量計體積小，介入和分裝藥物的核醫學放射人員需佩戴2個，且佩戴方式為發夾式夾在手術衣或鉛衣上，非常容易遺失，借鑒護理標識管理方法在夾好的劑量計外層再粘貼一層紙膠布雙重固定，并在紙膠布上標注持有者姓名，既避免遺失，又能迅速識別持有者姓名；借鑒護理督導檢查制定《輻射安全與防護季度自查表》，開展輻射安全季度自查工作，2017～2019年通過自查發現并整改排除工作指示燈故障、防護用品缺失或過期老化、放射宣傳教育制度過期、違規使用放射設備等相關放射防護隱患29余項。正確合理地使用X射線防護用品，可有效降低X線對人體的輻射劑量[4]，2017～2019年，我院新增防護用品及設施共69件，其中電離輻射巡測儀2臺，個人劑量報警儀1臺，鉛衣30件、鉛帽1件、鉛圍脖7件、鉛三角褲2件、鉛手套12件、鉛眼鏡6件、鉛防護屏8件，放射防護能力得到有效提升。同時，設備及場所放射防護性能檢測合格率100%，設備許可率100%，放射人員持證上崗率、體檢率、培訓率均為100%，個人劑量計佩戴率100%，佩戴正確率98%，放射人員防護意識增強，無放射事件和放射相關疾病發生。

4 體會

放射防護管理工作直接影響著醫護人員和患者的健康與安全，甚至影響著醫院往來公眾的健康和安全，越來越受到醫院及國家相關部門的重視。但是，放射診療活動因為是輔助醫療活動，從事的工作人員數量有限，不到全院職工的10%，且大多放射工作人員還身兼數職，并非專職人員，其對放射工作的重視程度不夠，放射防護意識欠缺，放射防護管理工作推行難度大。我院建立的以護士為核心的放射防護管理模式巧妙地發揮了護士群體作為醫生“副手”的幫助作用，與放射防護管理部門有效配合，在院內多部門的聯動協作下，使我院放射防護管理工作更加規范、高效，大大提高了放射防護管理工作質量。但是，2018年我院新增了一個院區，隨之而來的放射設備也不斷增加，放射診療科室跨越兩院區，放射工作人員兩院區輪班等為放射防護管理工作帶來了不便和新的挑戰。因此，在衛生和環保等主管部門的監督下，配合院內自查，提高院級領導的重視程度，增加放射防護管理模式組織架構的成員，調整和優化“以護士為核心的放射防護管理模式”，方能使之更加科學、有效。