內鏡下分段切除兒童巨大腸息肉的臨床療效探討*

張文婷，羅艷紅，趙紅梅，歐陽紅娟，劉莉，游潔玉

（湖南省兒童醫院消化營養科，湖南長沙410007）

腸息肉是消化道最常見的良性腫瘤，亦被認為是一種癌前病變。研究[1]顯示，直徑>2 cm息肉惡變的風險是普通息肉（直徑<2 cm）的4.6 倍。兒童腸息肉是引起其便血的常見原因，而巨大息肉不僅可導致慢性貧血的發生，還會導致繼發性腸套疊、腸梗阻。因此，息肉確診后應盡早切除。目前，對巨大息肉暫無明確定義。聶川等[2]用內鏡治療208 例腸息肉患兒，>2 cm的息肉占9.1%；薛娟等[3]則發現息肉大小多在1～3 cm （84.3%），而>3 cm 的大息肉僅有9.2%。臨床上大多使用2或3 cm作為巨大息肉的臨界值[4-7]，本研究將直徑>3 cm的息肉定義為巨大息肉。隨著內鏡下治療技術的發展，內鏡下電凝電切術已成為治療兒童腸息肉的首選方法[8]。巨大息肉穿孔、出血風險較高，且無法一次完整切除，特別是亞蒂、無蒂的巨大息肉，一直是內鏡下治療的難點。既往臨床上多采用外科手術治療，雖可有效切除病變，但創傷大、費用高。另外，對于患有巨大息肉的波伊茨-耶格綜合征患兒，因息肉較多且易復發，若反復外科手術可導致短腸綜合征等并發癥。本院近年來采用內鏡下分段切除方法治療巨大腸息肉43 例，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年1月－2019年10月本院消化內科及普外科收治的經內鏡確診為直徑>3 cm 腸息肉的患兒共66 例，臨床表現以便血為主，少數患兒以繼發性腸套疊為首發癥狀，部分患兒有腹痛、腹瀉及貧血表現。其中，男37 例，女29 例，年齡2～15歲，內鏡下分段切除43 例，外科手術23 例（腸修補術16 例，腸切除吻合術7 例）。內鏡治療組病灶位于直腸15 例、乙狀結腸14 例、降結腸6 例、橫結腸1例、升結腸3例、盲腸4例，大小為3～8 cm，廣基息肉9 例、亞蒂息肉13 例、帶蒂息肉21 例；病理檢查為幼年性息肉39 例（90.7%）、腺瘤性息肉4 例（9.3%）。外科手術組病灶位于直腸7 例、乙狀結腸4例、降結腸3 例、橫結腸4 例、升結腸3 例、盲腸2例，大小為3～6 cm，廣基息肉4 例、亞蒂息肉9 例、帶蒂息肉10 例；病理檢查為幼年性息肉19 例（82.6%）、腺瘤性息肉4 例（17.4%）。兩組患兒術前臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 器械

Olympus CF-240/260 型電子腸鏡、Olympus PSD-30 高頻電燒裝置、Olympus KD-1L-1 高頻切開刀、Olympus SD 型電圈套器、HX250R21 金屬夾推送器和MD2850鈦夾，多種類型的內鏡注射針。

1.3 術前準備

1.3.1 內鏡治療組術前1周停用抗凝劑、乙酰水楊酸制劑及非類固醇類藥物；術前2 d 進食易消化無渣食物，術前1 d 進食流質飲食，術前6～8 h 禁食。術前1 或2 d 開始口服聚乙二醇電解質散導瀉，直至排清水樣大便為止，術前2 h 予以結腸灌洗。完善血常規、凝血全套、心電圖等常規檢查，全身麻醉患兒行胸片檢查。監護人簽署手術同意書。

1.3.2 外科手術組術前1周停用抗凝劑、乙酰水楊酸制劑及非類固醇類藥物；術前3 d 予以甲硝唑保留灌腸，術前6～8 h 禁食，術前2 h 予以結腸灌洗。完善血常規、凝血全套、心電圖和胸片等常規檢查。監護人簽署手術同意書。

1.4 術前用藥

1.4.1 內鏡治療組因操作時間較長及患兒配合度不高，一般采取全身麻醉下內鏡治療。腸蠕動強者可在檢查前15 min肌肉注射解痙劑。

1.4.2 外科手術組予以對癥支持治療，術前無常規用藥。

1.5 操作方法

1.5.1 內鏡下分段切除全身麻醉后，患者左側屈膝臥位。注意進鏡速度，動作輕柔，循腔進鏡，以免損傷腸壁。首先行全結腸檢查，確定息肉數量、部位、大小及帶蒂情況。了解息肉大致情況后，送鏡至遠端息肉部位，根據需要改變患者體位和調整鏡頭位置，保持手術視野清晰。圈套器經活檢孔插入，用圈套器套住息肉，若息肉過大、無蒂或無法完全套住及息肉存在分葉時，采取內鏡下分段切除法切除息肉，即：先圈套部分息肉，若存在分葉則套取完整分葉，若無分葉則可選擇從上到下的順序套取部分息肉，用高頻（>35 W，最大50 W）電凝電切。觀察創面有無出血，若存在出血可予以冰生理鹽水+去甲腎上腺素局部噴灑止血，充分暴露視野。重復上述步驟逐步分段切除殘余息肉組織，直至息肉全部切除。每次圈套息肉的大小無具體要求，可根據圈套操作的難易程度靈活選取適當的分段切除范圍，但越靠近腸黏膜，套取部分需越小、越謹慎。切除至息肉根部時，需將息肉殘蒂提起，充分暴露基底部，再用低頻電凝（25～35 W），注意圈套器應遠離腸壁以防穿孔及損傷周圍腸壁。對于較大創面，可用2 或3 枚鈦夾夾閉創面。息肉整個切除后需觀察30～60 s，確認創面無出血再退鏡，回收息肉送病檢。為避免患者腹脹或誘發穿孔，手術后應抽盡腸內氣體。手術過程中，注意觀察患者生命體征及出血量。見附圖。

附圖 巨大息肉分段切除Attached fig.Segmental resection of giant polyps

1.5.2 外科手術予以全身麻醉，手術過程中根據息肉部位及個數決定手術方式：①若息肉位于對系膜緣，可行楔形切除；②若息肉位于側壁或系膜緣，則采取腸切除-吻合術式，腸段切緣距離息肉基底部邊緣>2 cm；③若息肉位于回盲交界處，則必須完全切除回盲部及闌尾，行回腸-升結腸吻合術。

1.6 術后處理

術后予以抗感染及止血治療，囑患兒臥床休息3～5 d。內鏡治療組若無并發癥發生，一般術后4～6 h即可進食，初始予以溫牛奶，逐步過渡至半流質、普食。外科手術組于術后禁食5～7 d，肛門排氣排便后方可逐漸進食。密切觀察患兒有無腹痛、腹脹和便血等情況發生。

1.7 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行處理，正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）表示，比較采用秩和檢驗，計數資料用例（%）表示，比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

兩組患兒均成功切除息肉，內鏡治療組術后禁食時間、住院時間及住院費用優于外科手術組，差異均有統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 兩組患兒術后不良反應比較

腸息肉切除術的主要并發癥是出血和穿孔，出血可分為術中出血及術后出血。兩組患兒均未發生術后穿孔。內鏡治療組術中1例3 cm×5 cm大小的息肉切除后創面伴較大出血，予以鈦夾鉗夾止血。術后出血患兒共5 例，內鏡治療組3 例，外科手術組2 例，均應用止血劑成功止血。內鏡治療組及外科手術組出血情況比較，差異無統計學意義（9.3% 和8.7%，P=0.782）。

3 討論

腸息肉是引起兒童無痛性血便的常見原因，其在幼兒和學齡期兒童中發病率約為1.1%[9]，大多數發生在直腸、乙狀結腸[10]。>90%的兒童腸息肉為幼年性息肉，組織學上為分化良好而大小不規則的腺體，腺上皮分化成熟，無異型增生，間質由大量肉芽組織構成，腺體呈不同程度的囊狀擴張，貯有液體，故也稱黏液性或潴留性息肉，屬于腸道錯構瘤性息肉。傳統觀點認為，幼年性息肉不會發生惡變，但近年來有研究[11]表明，幼年性息肉同樣具有潛在的惡變風險，且其惡變的可能性與息肉體積呈正相關。目前，結腸息肉-腺瘤-腺癌的演變學說已被廣泛接受。BROSENS等[12]研究報道，部分結直腸腺瘤樣變和腺癌病例起源于兒童期幼年性息肉。巨大息肉一般指息肉直徑大于3 cm，其不僅便血癥狀較普通息肉嚴重，還可引起腸套疊、腸梗阻，長期便血導致貧血，甚至引起生長發育遲緩。因此，一旦發現腸息肉尤其是巨大息肉，應盡早處理。目前，內鏡下高頻電息肉切除已成為治療腸息肉的首選。其治療原理是通過高頻電流的熱效應使組織表面干燥，讓蛋白質變性凝固壞死，從而達到切割治療的目的，臨床上對于直徑<2 cm的息肉以及多發性息肉多采取此技術。對于直徑>2 cm的寬基底及亞蒂大息肉，因基底存在較寬或有較粗的滋養血管，其發生出血或穿孔的可能性較大，故既往被認為是內鏡治療的相對禁忌[13]，多采用外科手術治療。外科手術雖然可完整切除息肉，但存在創傷大、住院時間長及費用較高等缺點。隨著內鏡技術的發展，越來越多的醫生開始關注內鏡下巨大息肉的切除方式。隨著內鏡醫生技術的逐步提升，以及一些新設備的研發應用，內鏡下切除巨大息肉的安全性已大大提高。

在切除兒童息肉時，電凝電切配合良好的話，息肉出血則較少，即使出血量稍大，只要進行適當的處理亦可有效止血。對于巨大息肉，尤其是亞蒂及廣基息肉，術中根本無法看到其蒂，使用圈套器時，大部分體積巨大的息肉不能一次性完整切除。筆者設想采用分段切除的方法進行治療，即用圈套器逐步圈套部分息肉，再分次電凝電切，直至息肉全部切除。筆者的經驗是：①應充分暴露息肉，了解息肉的具體情況，如：分葉、蒂、血管等，分成幾段切除心中應有初步設想；②分段切除的體積應由大到小，切至息肉根部時越要注意，以避免穿孔；③進行電凝電切時，應牽拉息肉及圈套器，使其遠離腸壁，且先凝后切，多凝少切，可有效預防出血及穿孔；④切除基底部殘蒂時，為避免穿孔及損傷周邊黏膜，電凝指數應較低（一般25 W），而其他部分切除時可采用高頻電凝電切（>35 W，最大50 W）模式；⑤每次切除完后，均應觀察數秒以明確有無出血，若創面滲血，可予以冰生理鹽水+去甲腎上腺素局部噴灑止血，必須將視野充分暴露；⑥切除整個息肉后要觀察30～60 s，無出血后需吸盡腸內氣體方可退鏡；創面較大或出血量稍大時，可予以鈦夾止血；術中發生穿孔時，若孔洞較小，亦可先用鈦夾封閉穿孔處再進行保守治療，但若出現大出血及大穿孔時，需及時轉外科手術治療。

綜上所述，內鏡下分段切除巨大息肉與外科手術療效相當，但相較于外科手術，其創傷更小，還可避免出現腸瘺、腸梗阻等，雖然可能出現出血、穿孔等并發癥，但經內鏡下積極處理及保守治療，一般可緩解，無需轉外科手術。由于術后禁食時間短，可預防患兒營養不良，有利于患兒腸道功能恢復，而住院時間縮短可降低院感發生率及減少住院費用。因此，內鏡下分段切除巨大腸息肉值得臨床推廣。