非氣管插管下行無痛內鏡逆行胰膽管造影術的臨床分析*

劉群清，劉浪，付強，周波，彭科，劉文，劉雄祥，劉斌

（湘潭市中心醫院1.消化內科；2.無痛診療科，湖南湘潭411100）

內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前膽胰疾病診治的常用方法。患者清醒狀態下行ERCP 較為痛苦，部分患者甚至因不能耐受而轉外科接受創傷較大和恢復時間較長的手術治療。無痛ERCP患者需采用俯臥體位，不利于呼吸道管理，風險較高。因此，無痛ERCP 在我國普及度較低[1]。另外，是否在全身麻醉下行ERCP和麻醉過程中是否必須進行氣管插管也一直存在爭議[2-4]。本研究對本院行無痛ERCP患者的臨床資料進行回顧性分析，評價其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料納入2019年7月1日－2020年6月30日在本院行無痛ERCP 的患者143 例（無痛ERCP組）和2018年7月1日－2019年6月30日行普通ERCP 的患者141 例（普通ERCP 組）。無痛ERCP組中，男77 例，女66 例，年齡15～91 歲，平均（60.70±14.10）歲，體重指數（bodymassindex，BMI）平均（23.38±3.36）kg/m2，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級≥Ⅲ級的41 例（28.67%），其中ASA Ⅳ級5 例；普通ERCP 組中，男67 例，女74 例，年齡18～89 歲，平均（63.00±13.60）歲，BMI平均（23.19±3.32）kg/m2，ASA 分級≥Ⅲ級的39 例（27.66%），其中ASA Ⅳ級1例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.2 納入標準所納入患者均為首次接受ERCP，且均由同一位高年資和有1 000 例以上ERCP 經驗的內鏡醫生完成。

1.1.3 排除標準排除不同醫生操作的ERCP、既往有ERCP 史、床旁ERCP、畢Ⅱ式術后或非十二指腸鏡下ERCP、ERCP 聯合其他技術（如經皮經肝膽管穿刺引流等）、門診ERCP、非乳頭插管ERCP（瘺管插管）和有臟器功能衰竭的患者。

1.1.4 兩組疾病構成情況無痛ERCP組：膽胰良性疾病126例，膽胰惡性疾病17例；有高血壓病史者43例，心臟病史者23例，糖尿病史者25例，慢性阻塞性肺疾病7 例，慢性腎功能不全者9 例；術前胰腺炎31 例（其中中重癥7 例），膽紅素升高108 例（其中中重度升高29例）；中重度膽道感染30例，其中敗血癥12例；2例血小板（platelets，PLT）<50×109/L，2例凝血酶原時間（prothrombin time，PT）延長>3 s。

普通ERCP 組：膽胰良性疾病130 例，膽胰惡性疾病11 例；有高血壓病史者48 例，心臟病史者28例，糖尿病史者18例，慢性阻塞性肺疾病8例，慢性腎功能不全者6例；術前胰腺炎30例（其中中重癥1例），膽紅素升高92 例（其中中重度升高17 例）；中重度膽道感染25 例，其中敗血癥13 例；2 例PLT<50×109/L，1例PT延長>3 s。

上述兩組患者術前疾病構成情況采用χ2檢驗進行比較，兩組疾病構成情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

常規術前禁食6 h，禁水4 h，兩組術中均采用鼻導管吸氧和心電監護，患者取俯臥位，頭偏向右側。

1.2.1 無痛ERCP 組均為非氣管插管下全身麻醉，由兩位豐富經驗的內鏡麻醉師完成，并備好麻醉機，麻醉藥品主要為丙泊酚、右美托咪定和舒芬太尼。患者吸氧去氮5 min 后，分別予以舒芬太尼5 μg和右美托咪定10 μg 緩慢靜推，丙泊酚1～2 mg/kg 推注，待患者睫毛反射完全消失時連接微量泵，丙泊酚2～4 mg/（kg·h）持續輸注維持麻醉，高齡體弱者酌情減量，根據術中具體情況，必要時配合使用其他藥物。待患者入睡睫毛反射消失，血壓、血氧飽和度和心率穩定后開始手術。

1.2.2 普通ERCP 組術前常規靜推地西泮注射液10 mg、鹽酸哌替啶注射液50 mg和山莨菪堿10 mg。

1.3 觀察指標

觀察術中血壓、血氧飽和度、有無反流、嗆咳、手術是否順利、有無麻醉不良事件發生、手術成功率、二次取石率和術后并發癥發生情況等。

1.4 統計學方法

選用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例和百分率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確檢驗；呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

2.1.1 無痛ERCP 組19例（13.29%）術中出現一過性低氧血癥，17 例經加大給氧流量、抬起下頜和減少給藥量后緩解，2例予以退鏡并呼吸氣囊加壓給氧后迅速好轉，上述患者經調整給藥速度或用藥方案后均順利完成手術。19 例患者中，肥胖12 例，ASA分級≥Ⅲ級10例，高齡4例（>80歲），重度膽道感染3 例，重度胰腺炎2 例，其他2 例。術中低血壓（<80/50 mmHg）者8例，均為ASA分級≥Ⅲ級，予以加快補液速度及減慢給藥速度后均得到緩解，未使用升壓藥物，其中重癥膽道感染5例，重癥胰腺炎2例，高齡1例。術中未出現明顯血壓升高的情況，但發生了胃液從口腔溢出、呃逆、打鼾和咳嗽等少見情況，胃液溢出時要及時清理口腔溢出液體（多數為膽道感染、胰腺炎或肥胖患者），內鏡吸引胃內液體，所有患者未出現吸入性肺炎，并在復蘇室清醒后返回病房。患者耐受率100.00%（143/143）。

2.1.2 普通ERCP 組無具體麻醉記錄單，術中血壓和血氧飽和度記錄缺失，手術記錄中有2例患者因血壓和血氧飽和度波動大，術中僅放置鼻膽管；絕大多數患者有不同程度的惡心和嘔吐癥狀，主觀感受難受，有12例因患者配合度差（躁動不安或強行拔管）提前結束手術，其中3 例直接導致插管失敗，4 例進行了二次結石清理，其余5例達到預期手術效果。患者耐受率91.49%（129/141）。普通ERCP 組耐受率與無痛ERCP組比較，差異有統計學意義（P=0.000）。

2.2 兩組患者插管率與結石二次清理率比較

2.2.1 無痛ERCP 組憩室41例。困難插管（預切開或開窗或反復進入胰管以及手術記錄中明確提出為插管困難）29 例，取石107 例[其中結石二次清理1例，支架18例（良性2例、惡性16例）]；鼻膽管14例（惡性1 例、良性13 例）；插管失敗3 例（均為困難插管所致）；結石二次清理率為0.93%（1/107）。

2.2.2 普通ERCP 組憩室32例。困難插管19例，取石117例[其中結石二次清理9 例，支架10 例（良性1 例，惡性9 例）]；鼻膽管11 例（惡性1 例，良性10例）；插管失敗5例（3例因患者配合度差導致，2 例為困難插管所致）；結石二次清理率為7.69%（9/117）。兩組患者困難插管率和插管成功率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），無痛ERCP 組結石二次清理率明顯低于普通ERCP組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者插管率與結石二次清理率比較 %Table 2 Comparison of intubation rate and stone secondary clearance rate between the two groups %

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

無痛ERCP組中，術后胰腺炎18例（中重癥及重癥各1 例，其余為輕癥），高淀粉酶血癥24 例（16.78%），術后遲發性出血2 例，術后感染17 例（中重度感染4例）。普通ERCP組中，術后胰腺炎26例（中重癥1 例，余為輕癥），高淀粉酶血癥40 例（28.37%），術后遲發性出血3 例，術后感染16 例（中重度感染3例）；未發生穿孔，死亡1例，原因為本身疾病誘發化膿性膽管炎并感染性休克。兩組患者高淀粉酶血癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.46，P=0.019）；其他并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

ERCP 是一種高級別的消化內鏡手術，首選何種麻醉方法仍是一個備受爭議的話題[2-4]。有研究[5-7]表明，丙泊酚用于ERCP中，不良事件、操作失敗和鎮靜失敗發生率較苯二氮卓類和阿片類藥物低，復蘇時間更短，且有更好的醫患配合度，受到越來越多的關注和應用。但手術通常以俯臥姿勢進行，增加了緊急氣管插管的難度，盡管在仰臥位可以緩解這種狀況，對內鏡醫師來說技術上仍較為繁瑣[8]。為此，一些學者主張在氣管插管情況下實施麻醉，以減少氣道風險，但又會增加麻醉、蘇醒的時間和插入十二指腸鏡的難度，到目前為止，是否在插管下實施麻醉仍存在爭議[9-10]。

本研究回顧了本院非氣管插管下行無痛ERCP的患者，除3例乳頭插管失敗外，其余患者均順利完成手術，未出現轉氣管插管和麻醉相關不良事件；而普通ERCP 組有12 例患者因配合度差提前結束手術（5例插管失敗的患者中，3 例因患者配合度差導致，2例為困難插管所致），無痛ERCP 組在結石二次清理率和術后高淀粉酶血癥發生率上，也明顯優于普通ERCP 組。可見，非氣管插管下無痛ERCP 是較為安全的。但本研究結果可能存在偏倚：①本文為回顧性研究，兩組的病例配比可能存在差異；②兩組患者不在同一時間段內，不能完全排除ERCP術者學習曲線不同帶來的差異。但以上病例均由本科室具有10年ERCP 經驗的同一醫生完成，平均每年操作例數不少于100例，且兩組數據均來自最近兩年，學習效應及病例配比差異較小。筆者認為，無痛ERCP并發癥少和成功率高的原因在于患者配合度明顯提高，可避免因配合不佳而導致手術中斷，從而降低了結石二次清理率和術后高淀粉酶血癥發生率。

本研究還發現，13.29%行無痛ERCP的患者出現一過性低氧血癥，并發生胃液從口腔溢出、呃逆、打鼾和咳嗽等少見情況，且多發生于肥胖、ASA 分級≥Ⅲ級、高齡和合并膽道感染及胰腺炎的患者，但經處理后均未影響手術操作，無明顯鎮靜相關的不良事件發生。由于本研究樣本量有限，針對無痛ERCP可能的鎮靜相關不良事件和高危因素有待進一步臨床研究評估。SMITH等[11]研究表明，鎮靜相關不良事件的高危因素包括：STOP-BANG 評分至少3 分、ASA Ⅲ級或以上、BMI 不低于35 kg/m2、慢性阻塞性肺疾病、Mallampati 4 級氣道、腹水、中度和重度飲酒，其中高ASA分級和高BMI指數為ERCP患者麻醉相關不良事件的獨立危險因素。有文獻[3，12]指出，健康的非肥胖患者更適合非氣管插管下無痛ERCP 治療，而高ASA分級、高BMI和存在其他鎮靜相關不良事件危險因素的患者，可能更適合氣管插管下全身麻醉。盡管本研究納入了部分ASA ≥Ⅲ級和高BMI患者，但因總樣本量有限，未發生明顯鎮靜相關不良事件，關于鎮靜相關不良事件的危險因素評估及如何根據患者情況分層選擇適當的鎮靜方案，需要前瞻性對照研究予以闡明。

無痛ERCP的安全性與麻醉醫師的經驗水平和麻醉方案的選擇密切相關，本研究所有麻醉均由2位具有豐富臨床經驗的內鏡麻醉醫師完成，術中聯合使用丙泊酚、右美托咪定和舒芬太尼鎮靜。內鏡麻醉的常用靜脈麻醉藥是丙泊酚，但丙泊酚有劑量依賴性的循環呼吸抑制作用，特別是對心血管條件差的高齡患者，常會導致循環管理困難[13]，聯合使用右美托咪定及舒芬太尼，能有效減少丙泊酚的用量，提高麻醉效果及耐受性。本研究聯合應用右美托咪定，能發揮類似自然睡眠的促睡眠作用，緩解檢查時的應激反應，有利于血流動力學的穩定和減輕術后疼痛[14]，且不會增強舒芬太尼的呼吸抑制作用[15]。

綜上所述，非氣管插管狀態下的無痛ERCP安全有效，與普通ERCP相比，能明顯提高患者的手術耐受性、降低結石二次清理率和術后高淀粉酶血癥發生率，值得臨床推廣，但應提高對鎮靜相關不良事件高危患者的警惕。