早期食管癌和高級別上皮內瘤變行內鏡黏膜下剝離術后非治愈性切除的危險因素探討

潘振國，高成城，謝睿

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院消化內科，江蘇淮安223000）

食管癌是一種侵襲性高、致死性強的惡性腫瘤，居全球第8 位，每年死亡人數超過40 萬，在癌癥相關死亡原因中排第6 位，其5年生存率為15%～25%[1-2]。早期食管癌患者一般無癥狀，橫斷面成像技術很少能發現病變，即使是內鏡檢查，可見的異常往往也不顯著[3]。食管高級別上皮內瘤變為食管癌的癌前病變，一項隨訪研究[2]顯示，74%的食管高級別上皮內瘤變患者會發展為食管癌。歐洲胃腸道內鏡學會臨床指南[4]提示，食管高級別上皮內瘤變是內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）的絕對適應證。隨著內鏡檢查的普及和內鏡診斷技術的發展，越來越多的早期食管鱗狀細胞癌被發現，因內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）具有侵襲性較小和治療效果較好的優勢，已成為早期食管癌的首選治療方法，但ESD 的整體切除率較EMR 更高，局部復發率更低[5-6]。有文獻[7]報道，ESD 可有效根除不典型增生和早期癌癥。雖然ESD 治療效果良好，但可能發生非治愈性切除。本文主要探討早期食管癌和高級別上皮內瘤變患者行ESD 后發生非治愈性切除的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月－2020年4月南京醫科大學附屬淮安第一醫院消化科收治的153例行ESD的早期食管癌和高級別上皮內瘤變患者的臨床資料，根據術后病理結果，分為治愈性切除組和非治愈性切除組。其中，治愈性切除組122例，非治愈性切除組31例。治愈性切除指：整塊切除、無脈管浸潤、黏膜下浸潤深度<200 μm、水平及基底切緣均為陰性、組織學類型為高或中分化。不滿足治愈性切除標準者為非治愈性切除[8]。

153例接受ESD治療的早期食管癌和高級別上皮內瘤變患者中，男98例，女55例，年齡（62.4±7.8）歲，早期食管癌39 例（25.5%），高級別上皮內瘤變114 例（74.5%）。早期食管癌非治愈性切除15 例（38.5%），高級別上皮內瘤變非治愈性切除16 例（14.0%），病變整塊切除143 例（93.5%），病變完全切除127例（83.0%）。

納入標準：術前診斷為早期食管癌或高級別上皮內瘤變者；術后病理診斷為早期食管癌或高級別上皮內瘤變者；病變局限在上皮層或黏膜固有層、浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層但無淋巴結轉移者（超聲或胸腹部CT檢查均未見異常淋巴結）。排除標準：病變浸潤至黏膜下深層者；發生淋巴結轉移者；內鏡手術未順利完成者。

1.2 方法

操作均由同一內鏡醫生（具備5年內鏡操作經驗）完成，所有患者均于全身麻醉下行ESD，采用碘染色及氬氣對病灶周圍進行標記后，黏膜下注射使病灶抬舉，再環周切開黏膜，行黏膜下病灶剝離，切除病灶，最后處理創面。切除的病變標本立即置于福爾馬林中固定24 h，每隔2 mm 連續垂直切片，行病理學檢查。比較非治愈性切除組與治愈性切除組患者的臨床資料，以尋找可能導致非治愈性切除的危險因素。

1.3 統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計數資料以例表示，行χ2檢驗；采用二元Logistic 回歸分析行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響非治愈性切除的單因素分析

將兩組患者的臨床資料進行單因素分析，結果顯示：非治愈性切除患者的性別、年齡、是否合并高血壓及糖尿病、有無消化道腫瘤家族史、病變部位、內鏡下分型和治愈性切除比較，差異無統計學意義（P>0.05）；早期食管癌、病變黏膜下浸潤和術中抬舉征欠佳為非治愈性切除的危險因素（P<0.05）。見表1。

表1 影響非治愈性切除的單因素分析 例Table 1 Univariate analysis of influencing factors of non-curative resection n

2.2 影響非治愈性切除的多因素分析

將單因素分析得到顯著差異的指標（術后病理類型、有無黏膜下浸潤和術中抬舉征）納入多因素分析，結果顯示：早期食管癌和存在黏膜下浸潤為非治愈性切除的獨立危險因素。見表2。

表2 影響非治愈性切除的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of influencing factors of non-curative resection

3 討論

內鏡下微創手術是早期食管癌和高級別上皮內瘤變的首選治療方案，包括EMR 和ESD，與開放手術相比，可以明顯縮短住院時間、減少并發癥發生，并改善患者術后生活質量[9-10]，是非侵入性、價格適中的治療方法，但僅限于黏膜層且無淋巴結轉移的病變，患者的中位無瘤生存率與開放手術治療相似[11]。EMR 的整塊切除僅限于較小的病灶，且常行零碎切除，切除后無法通過組織學確認是否完全切除，常導致復發；ESD 的整塊切除對病灶大小沒有限制，可以提高完全切除的組織病理學評估精確度，并降低復發的風險[12]。ISOMOTO 等[13]報道，早期食管癌行ESD 治療，鱗狀細胞癌的整塊切除率為90%～100%、治愈性切除率為88%～99.1%，腺癌的整塊切除率為97%～100%、治愈性切除率為79%～97%。PROBST 等[12]報道，食管早期原發性腺癌的整體切除率為95.4%、完全切除率為83.9%、治愈率為72.4%，而早期鱗狀細胞癌的整體切除率為100.0%、完全切除率為91.7%、治愈率為45.8%。國內文獻[8]報道，ESD 治療的整塊切除率為80%～100%，完全切除率為74%～100%。

早期食管癌和癌前病變行ESD的絕對適應證為食管黏膜重度異型增生，病變局限在上皮層或黏膜固有層；相對適應證為病變浸潤至黏膜肌層或黏膜下淺層但無淋巴結轉移；禁忌證為發現有淋巴結轉移的病變，術前判斷病變浸潤至黏膜下深層；相對禁忌證為非抬舉征陽性，雖然病變浸潤至黏膜下深層，但患者不能或不愿行外科手術。本研究發現，病變存在黏膜下浸潤和術中抬舉征欠佳的患者易發生非治愈性切除。其中，黏膜下浸潤為非治愈性切除的獨立危險因素。因此，非絕對適應證的存在會增加非治愈性切除的風險，在臨床工作中對于不符合ESD絕對適應證的患者，需詳盡地了解病變情況，并格外注意術中操作，以避免非治愈性切除的發生[14]。此外，術者本身的水平及經驗對患者能否得到治愈性切除也存在一定影響。有研究[15]顯示，腫瘤尺寸較大、術中抬舉征欠佳和手術時間較長與非治愈性切除相關。一項關于早期胃癌行ESD 的研究[16]顯示，技術欠佳、病變較大、手術時間長、術前誤診和經驗不足的內鏡醫師與非治愈性切除明顯相關，非治愈性切除主要原因是技術不足和術前誤診。

綜上所述，早期食管癌、病變黏膜下浸潤和術中抬舉征欠佳為早期食管癌和高級別上皮內瘤變行ESD后非治愈性切除的危險因素。其中，早期食管癌和存在黏膜下浸潤為非治愈性切除的獨立危險因素。但本研究為回顧性分析，且納入病例數較少，仍需進一步擴大樣本量來證實。