腹腔鏡食管胃結合部癌根治術聯合胸部小切口吻合并淋巴結清掃的臨床研究

李寶平，王新團

（1.咸陽市中心醫院腫瘤外科，陜西咸陽712099；2.咸陽市第一人民醫院肝膽胰脾外科，陜西咸陽712099）

胃癌在全世界常見惡性腫瘤中排第四位。近年來，食管胃結合部癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）在胃癌中占比逐年升高。既往研究[1]報道，AEG擴散快，預后差，治療方案與近端胃癌相似。AEG的治療方式是手術切除加D2淋巴結清掃，腹腔鏡根治術是否應作為治療AEG的標準方法仍存在爭議[2]。腹腔鏡治療的技術難點包括：淋巴結清掃范圍、食管端切緣齊整、血管結構復雜和吻合方式特殊，因操作難度較大，使其發展受到了一定的限制[3]。腹腔鏡AEG根治術聯合胸部小切口吻合并淋巴結清掃是否可以有效解決以上技術難點，尚未得到證實。本研究旨在探討腹腔鏡AEG根治術聯合胸部小切口吻合并淋巴結清掃的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照試驗。通過Gpower v3.1計算確定參與者的數量，采用重復測量方差分析，中位效應大小為0.25，顯著性水平為0.05，冪為0.8，根據最小測量值，最少需要45 個參與者，考慮到10%脫落率，隨機選取2018年6月－2019年6月咸陽市中心醫院經胸部CT、電子胃鏡和病理活檢等檢查均明確診斷為AEG，且符合AEG 診斷標準及手術標準的患者50 例。將50 例患者按照手術順序標號后，采用電腦隨機數表法將患者分為兩組。實驗組中，男16 例，女9 例，年齡（59.9±7.6）歲，體重指數（body mass index，BMI）（24.8±2.4）kg/m2，病理分期：Ⅰ期2 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期9 例，腫瘤直徑（3.5±1.4）cm，行腹腔鏡AEG 根治術聯合胸部小切口吻合并淋巴結清掃；對照組中，男15例，女10例，年齡（61.2±5.5）歲，BMI（24.3±2.6）kg/m2，病理分期：Ⅰ期4 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期10 例，腫瘤直徑（3.4±1.5）cm，行常規腹腔鏡AEG 根治術治療。本研究獲得醫院倫理委員會批準，研究階段無脫落病例，術前患者全部簽署手術知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①腫物小于5 cm；②可耐受開腹、腹腔鏡手術，無相關禁忌證。排除標準：①Ⅳ期AEG患者；②合并有其他器官并發癥；③其他胸腹疾病手術史患者。

1.2 方法

為消除術中出現的人為技術誤差，由兩名熟練開展腹腔鏡AEG 根治術的外科醫師組建同一團隊為兩組患者進行手術。術前常規糾正患者營養不良狀態，給予腸內營養，常規留置胃管和尿管，術前30 min應用抗生素預防感染。兩組患者均行氣管插管全身麻醉，采用頭高足低的右轉身側仰臥位。

1.2.1 實驗組采用常規四孔法，進入腹腔后觀察腫瘤的大小、位置和周圍侵犯情況，確定可以切除后，應用超聲刀打開大網膜，向左延伸，直至賁門處，再用Hem-o-lock 夾分別結扎，夾閉胃短及胃后血管，剪刀剪斷后，用4-0 普理靈縫線在小紗條的保護下，縫合牽拉起肝左葉并懸吊，以充分顯露術野，然后打開小網膜，向左延伸，直至賁門處，用Hem-o-lock 夾結扎并離斷胃左血管（附圖A），切開賁門附近的腹膜返折，清掃D2 組淋巴結（附圖B），充分游離食管腹段后，標記預切斷線，于左胸第7肋間切一長約5 cm 的小切口，進胸后，清掃食管下端周圍縱隔淋巴結，在預切斷線處切斷食管下端，食管側置入管型吻合器抵釘座，荷包縫合后切除近端胃，縫合胃遠端呈管狀，應用管型吻合器將胃遠端與食管側吻合（附圖C）。所有患者均選擇該吻合方式，術中根據具體情況決定是否放置引流管。

附圖 手術過程Attached fig.Operation process

1.2.2 對照組標記預切斷線之前的步驟同實驗組，在預切斷線處切斷食管下端，必要時打開膈肌，直線切割閉合器在預切斷線處切斷賁門，用直線切割閉合器切斷近端胃后，移除標本，將食管側和胃遠端各打開一直徑1 cm 的小孔，直線切割閉合器兩臂插入兩小孔后切割閉合，再用4-0普理靈縫線縫合關閉殘余開口。所有患者均選擇遠端胃與食管側吻合方式，術中根據具體情況決定是否放置引流管。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、中轉開腹率、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后住院時間、并發癥發生情況和治療前后生活質量等情況。其中生活質量評估采用美國醫學研究組研制的36 條簡明健康狀況量表（36-item short form，SF-36）（漢化版）[4]進行測評，主要包括生理健康和心理健康兩大類，8個模塊。

1.4 統計學方法

選用SPSS 20.0 軟件統計分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

所有患者手術均取得成功，無術后30 d內死亡病例，術后標本殘端均為陰性。兩組患者術中出血量和中轉開腹率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。實驗組手術時間和術后住院時間均較對照組短，淋巴結清掃數目較對照組多，兩組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

實驗組肺部感染1 例，給予抗感染治療后痊愈；胃排空障礙及反流性食管炎各1例，經內科藥物治療痊愈；切口感染1例，經換藥后痊愈。對照組肺部感染1 例，給予抗感染治療后痊愈；胃排空障礙1 例，反流性食管炎2例，均經內科藥物治療后痊愈；切口感染3 例，換藥后痊愈；1 例吻合口瘺患者，通過超聲放置引流管充分引流，并加強營養后愈合；另1例吻合口瘺患者開腹手術清除感染、壞死組織后，雙套管持續沖洗，負壓引流管充分引流后痊愈；2例吻合口狹窄患者，經食管擴張探條多次擴張后痊愈。實驗組術后總并發癥發生率低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

2.3 兩組患者術后生活質量評分比較

兩組患者術前SF-36量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后6 個月，實驗組SF-36 量表評分明顯較對照組高，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后生活質量評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of postoperative quality of life score between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者術后生活質量評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of postoperative quality of life score between the two groups （score，±s）

注：?與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）

組別實驗組（n=25）對照組（n=25）t值P值術前63.0±2.1 62.6±2.4 1.33 0.190術后6個月85.5±2.4?76.3±1.0?3.81 0.000

3 討論

據研究[5]報道，我國胃癌的發生率及死亡率一直居高不下，特別是AEG 的發病率在逐年升高。AEG發病隱匿，一經發現已至中晚期，預后較差。目前，手術是治療AEG 的主要手段，其中手術規范化、安全性和遠期療效是圍手術期的關鍵。Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌的胸腔淋巴結轉移率約18%，胸腹聯合手術創傷大，破壞膈肌和肋弓，易導致腹腔清掃受限[6]。術中若做胸腹兩切口，雖然能清掃更多的淋巴結，讓切除更徹底，但手術時間長，術中需由平臥位改為右側臥位，還要進行兩次消毒鋪單，延長了手術時間，增加了患者術后并發癥的發生概率。有研究[7]顯示，接受腹腔鏡手術的患者較接受開放性手術的患者出血量少，術后恢復快，且術后并發癥發生率低，但手術時間明顯延長，且淋巴結清掃范圍有限，無法保證足夠的切緣。本研究旨在尋找一種創傷小又能完成淋巴結清掃并保證腫瘤切緣干凈的手術方式，即在術中不翻身的情況下，行腹腔鏡AEG 切除聯合左胸小切口吻合術并淋巴結清掃，并將此術式與常規腹腔鏡AEG 根治術并淋巴結清掃進行比較，結果表明：新術式具有安全性高、時間短、創傷小和術后恢復快等優勢。

本研究主要的觀察指標為淋巴結清掃數量。AEG一般高發于齒狀線上下5 cm 左右的食管與胃賁門交界處。由于賁門所在位置特殊，AEG 的淋巴轉移主要途徑為胸腔和腹腔。早中期轉移至腹腔，晚期易轉移至胸腔。張水龍等[8]研究發現，腹腔鏡AEG根治術淋巴結清掃數目為（16±3）個，與本研究有差異。筆者認為，本研究采用在患者胸部增加一個小切口的方法，擴大了手術視野，避免了因操作復雜導致單純腹腔鏡不能徹底切除胸腔病變和無法徹底清掃胸腔淋巴結的缺點。

有研究[9]證實，常規腹腔鏡AEG根治術較開放性手術更安全有效，但手術時間較開放性手術長。筆者發現，行單純腹腔鏡AEG 根治術切除食管下段時，手術過程繁瑣，技術要求高，切口吻合過程較為復雜，確實需要更長的手術時間，但筆者經過思考，決定在胸部增加一環形小切口，以保證良好的切緣，便于食管下段的吻合。通過與對照組相比，實驗組手術時間和術后住院時間均較對照組短，兩組比較，差異有統計學意義，表明：增加胸部切口可以減少手術時間，加快患者術后恢復速度。

術后并發癥對患者總生存期和無病生存期有重要影響。因此，降低術后并發癥發生率對手術安全性和患者長期生存至關重要。有研究[10]發現，單純腹腔鏡手術并發癥發生率低于傳統的開腹開胸手術。為進一步分析新術式與單純腹腔鏡AEG 根治術的差異，本研究對比了兩組患者術后并發癥發生率和術后生活質量，結果顯示，對照組患者總并發癥發生率高于實驗組（16.0%和44.0%），兩組比較，差異有統計學意義，這可能是因為實驗組患者增加了胸部小切口，從而改善了單純腹腔鏡繁瑣的吻合技術、解決了切緣顯露不充分和淋巴結清掃范圍受限等缺點；兩組患者術前SF-36 量表評分比較，差異無統計學意義，術后6個月實驗組明顯優于對照組，由于實驗組患者術后恢復時間短、嚴重并發癥發生率低和住院時間短，患者能更快地投入到正常生活與工作中。

從技術角度來講，腹腔鏡手術視野開闊，手術精度高，能精確地離斷組織，出血量少，還能減少術后切口感染、肺部感染和腹腔損傷等。筆者認為，本術式對于老年、心肺功能耐受差、腫瘤已伴有淋巴結轉移的患者更具有優勢。

綜上所述，腹腔鏡AEG 根治術聯合胸部小切口吻合并淋巴結清掃，能縮短手術時間、減少創傷和降低術后并發癥發生率，還能減輕患者的經濟負擔，全方位改善患者的生存質量。由于本階段的研究沒有比較患者術后遠期生存率，有待進一步的前瞻性研究來證實本術式對患者總生存期和無病生存期的影響。