腦電雙頻指數監測在危重癥患兒電子支氣管鏡術中的應用*

郭潔，馬潔，金志鵬

[鄭州大學附屬兒童醫院（河南省兒童醫院，鄭州兒童醫院）內科監護室，河南鄭州450018]

電子支氣管鏡診療技術在兒童肺部疾病的評估、診斷和治療中發揮了重要作用[1]。但由于兒童呼吸系統解剖和生理特點與成人差異較大，且配合度差，增加了電子支氣管鏡操作的難度，常影響操作，甚至導致中斷診療。因此，在危重癥患兒行電子支氣管鏡診療過程中，鎮痛鎮靜是必不可少的。然而，鎮痛鎮靜會帶來血流動力學改變，對患兒的影響不容忽視。腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）是通過將具有時間振幅關系的原始腦電信號用快速傅里葉轉換技術轉換成頻率功率的關系后，衍化出來的一個數量化參數，可用來評估藥物鎮靜鎮痛作用的效果[2]，能有效反映大腦皮質功能狀態變化[3]。本研究選擇兒童重癥監護病房（pediatric intensive care unit，PICU）中的患兒，均在電子支氣管鏡診療過程中應用BIS 監測，適時調節術中麻醉深淺程度，取得了較好的臨床應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理委員會批準。術前向患兒家屬告知手術風險，簽署知情同意書。研究對象為2018年7月－2019年7月河南省兒童醫院PICU收治的符合電子支氣管鏡檢查與治療的127例患兒，年齡最小為1個月20 d，年齡最大為4歲8個月，其中9例患有嚴重心肺功能不全、5 例有癲癇病史或腦電異常、6 例家長簽字拒絕行電子支氣管鏡術，以上患兒均排除本研究。余107例患兒采用隨機數表法分為對照組和觀察組，對照組51 例（男27 例，女24 例），觀察組56例（男29例，女27例），兩組患兒年齡、性別和小兒危重癥評分（pediatric critical illness score，PCIS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準參照《中國兒科可彎曲支氣管鏡術指南（2018年版）》[4]中的適應證：①喉鳴、反復或持續性喘息、局限性喘鳴；②不明原因的慢性咳嗽；③反復呼吸道感染；④胸部影像學異常；⑤咯血；⑥肺部感染性疾病的病原學診斷及治療。

1.2.2 排除標準患有嚴重心肺功能不全、癲癇或腦電異常者；家長簽字拒絕者。

1.3 方法

術前禁食水4 h。本研究中，手術操作均由同一麻醉醫師和內鏡醫師完成，所使用的監護儀為PHILIPSMP20。

1.3.1 對照組常規建立靜脈通路，持續心電監護及有創動脈血壓監測，給予深部鼻導管吸氧（即鼻導管插入深度為患兒鼻尖至耳垂的三分之二），氧流量1.0～2.0 L/min。操作前給予舒芬太尼0.1 μg/kg 靜脈注射，約1 min 后給予丙泊酚2 mg/kg 緩慢靜脈推注，待患兒睫毛反射消失后行電子支氣管鏡術。術中由麻醉醫師根據心電監護及患兒體動嗆咳情況判斷麻醉深度，出現體動、嗆咳明顯及心率（heart rate，HR）增快，考慮麻醉過淺，追加丙泊酚用量；出現血壓及經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）進行性下降，考慮麻醉過深，給予暫停操作及復蘇囊加壓給氧，待生命體征平穩后重新進鏡操作。

1.3.2 觀察組在對照組監測、吸氧等操作的基礎上，通過專用電極片連接BIS 監測。同樣在操作前給予舒芬太尼0.1 μg/kg 靜脈注射，約1 min 后給予丙泊酚2 mg/kg 緩慢靜脈推注，待BIS 監測數值降至60 以下后行電子支氣管鏡術。術中通過BIS監測來判斷麻醉深度，BIS>60 考慮麻醉過淺，BIS<40 考慮麻醉過深，以此來控制丙泊酚的加量和減量。

1.4 觀察指標

記錄兩組患兒誘導畢準備置鏡前（T0）、支氣管鏡置入時（T1）、支氣管鏡位于一側灌洗時（T2）、操作結束清醒時（T3）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR 和SpO2；記錄兩組患兒麻醉蘇醒時間、術后不良反應發生情況以及二次進鏡操作的例數；記錄觀察組患兒不同時間點BIS評分和兩組患兒丙泊酚藥物用量。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒各時間點生命體征比較

T0、T1、T2、T3各時間點兩組患兒的MAP、HR無差異（P>0.05），T1、T2時間點觀察組SpO2高于對照組（P<0.05）。見表2～4。

表2 兩組患兒不同時間點MAP比較 （mmHg，±s）Table 2 Comparison of MAP at different time points between the two groups （mmHg，±s）

表2 兩組患兒不同時間點MAP比較 （mmHg，±s）Table 2 Comparison of MAP at different time points between the two groups （mmHg，±s）

組別對照組（n=51）觀察組（n=56）t值P值T0 T1 T2 T3 50.90±1.58 50.10±2.07 2.73 0.278 51.10±1.64 50.60±1.92 1.44 0.152 48.60±1.89 48.20±1.83 1.11 0.268 50.40±1.14 50.90±1.58 1.86 0.066

表3 兩組患兒不同時間點HR比較 （次/min，±s）Table 3 Comparison of HR at different time points between the two groups （n/min，±s）

表3 兩組患兒不同時間點HR比較 （次/min，±s）Table 3 Comparison of HR at different time points between the two groups （n/min，±s）

組別對照組（n=51）觀察組（n=56）t值P值T0 T1 T2 T3 130.40±7.95 133.80±12.94 1.62 0.108 120.40±6.54 118.10±7.01 1.75 0.083 110.40±8.86 112.80±5.06 1.74 0.084 131.20±8.16 128.80±7.04 1.63 0.105

2.2 兩組患兒手術相關指標比較

在電子支氣管鏡術操作過程中，對照組患兒因麻醉過深/過淺導致操作中斷后二次進鏡的例數高于觀察組，術后蘇醒時間長于觀察組，術后嗆咳嘔吐發生率高于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患兒手術相關指標比較Table 5 Comparison of operation related indexes between the two groups

2.3 兩組患兒丙泊酚用量比較

對照組丙泊酚用量（2.70±0.71）mg/kg，觀察組丙泊酚用量（2.40±0.68）mg/kg，觀察組丙泊酚用量少于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

表4 兩組患兒不同時間點SpO2比較 （%，±s）Table 4 Comparison of SpO2 at different time points between the two groups （%，±s）

表4 兩組患兒不同時間點SpO2比較 （%，±s）Table 4 Comparison of SpO2 at different time points between the two groups （%，±s）

組別對照組（n=51）觀察組（n=56）t值P值T0 T1 T2 T3 97.40±1.57 97.10±1.41 1.04 0.300 94.20±4.50 96.70±1.30 3.98 0.000 91.80±3.11 93.50±1.77 3.51 0.000 97.40±1.89 96.90±1.72 1.43 0.154

3 討論

呼吸系統疾病是兒童最常見的疾病，由于其解剖及生理特點，易導致嚴重的肺部感染，尤其是重癥嬰幼兒患者[5]。電子支氣管鏡術在某些呼吸系統疾病中具有不可替代的作用，隨著臨床技術的開展，電子支氣管鏡術已不再局限于檢查病灶、肺泡灌洗，還可對病灶進行各種治療[6]。然而，嬰幼兒自身不能配合該操作，往往需要在麻醉下進行電子支氣管鏡術，但是麻醉過深或過淺均會出現負面影響，且由于個體差異，同樣的藥物和劑量也可產生不同的麻醉效果[7]。因此，實時客觀的麻醉程度監測至關重要。

BIS 監測是一種將腦電圖頻率及功率進行混合處理后用數字表示的方法。臨床上，該方法能評估患者意識狀態及鎮靜深度，數值大小與患者的清醒或鎮靜程度呈相關性[8]。近年來，隨著BIS 的作用不斷被挖掘，其在神經系統疾病方面的應用日益廣泛。夏婧等[9]認為，在BIS 監測下，一定程度上能讓麻醉對神經系統細胞代謝產生最小的影響；陳秀梅等[10]指出，早期BIS監測可以有效且準確地評估腦損傷患者的神經系統功能轉歸情況。既往研究[11]已證實，膿毒癥相關性腦病的嚴重程度及預后與急性生理學和慢性健康狀況評價-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）是相關的，BIS 值與APACHE-Ⅱ評分呈負相關，提示BIS 越低，患者的腦損傷程度越嚴重。因為BIS所反應的是原始腦電信息，其可以有效地反映大腦皮層的功能狀態，廣泛應用在手術麻醉監護方面，是目前公認的意識狀態監測和評估儀器。實時監測數值可直接反應麻醉藥物對大腦皮層作用的效果，及時反映患者的鎮靜情況，有利于術中維持適度的鎮靜，避免鎮靜不足或鎮靜過深的發生，并指導麻醉用藥[12-13]。其原理是通過粘貼在患兒額頭的特殊電極片采集原始的腦電圖信號，并對信號進行一系列處理，然后用數字0～100 表示，100 代表清醒狀態，0 代表完全無腦電活動狀態（大腦皮層抑制）。一般認為，BIS 值85～100 為正常狀態，65～85 為鎮靜狀態，40～65 為麻醉狀態，低于40可能呈現爆發抑制，BIS 值表示患者不同程度的大腦皮層活動狀態及被麻醉的深度，為患者的麻醉效果提供客觀數據[14]。

電子支氣管鏡術作為兒童呼吸系統疾病診療的重要手段，對氣道管理要求較高，在術中進行BIS監測有利于麻醉深度的管理和手術操作的順利進行。有研究[15]證明了BIS與麻醉藥物具有良好的相關性。本研究中的兩組患兒均為嬰幼兒，為了避免麻醉過深造成呼吸抑制以及麻醉過淺出現患兒躁動，故將BIS值控制在50～65 之間，以防出現低氧血癥及嗆咳躁動，提高電子支氣管鏡術的安全性。

本研究中，兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義，結果具有可比性。術中對血流動力學及氧合狀況監測是確保電子支氣管鏡術順利進行的必要條件[16]。鎮靜評分簡易實用但較為主觀，對患者鎮靜水平的判斷常需要綜合其他相關指標，在一定程度上受患者的個體差異和觀察者的經驗影響，而BIS監測是支氣管鏡術中更為準確客觀的參考工具[13]。本研究中，兩組患兒的MAP 及HR 在T0、T1、T2、T34 個時間點雖然有所變化，但兩組比較，差異均無統計學意義；觀察組T1、T2時間點SpO2高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明：通過BIS 監測，既可以避免麻醉過深導致呼吸抑制，又可以避免麻醉過淺導致氣管痙攣，從而也降低了因低氧血癥導致操作中斷、引起二次進鏡操作的發生率。同時在BIS客觀監測下，減少了丙泊酚的使用量，能在術中維持較好的通氣氧合，減輕支氣管鏡術應激反應和減少不良反應的發生，使患兒生命體征更加平穩。本研究中，觀察組術后蘇醒時間及術后嗆咳嘔吐發生率明顯優于對照組（P<0.05）。

綜上所述，BIS 監測無創傷，簡單易操作，能夠連續實時監測麻醉深度、調控鎮靜用藥、減少不良反應，為PICU 患兒支氣管鏡診治的麻醉提供一定的保障，使危重癥患兒電子支氣管鏡術能夠順利進行，值得臨床參考和應用。