三維重建在雙孔胸腔鏡解剖性肺段切除術中的應用

位帥 高興才

鄭州大學第五附屬醫院心胸外科 450052

隨著煙草行業的流行及工業化的發展，肺癌發病率及病死率逐漸升高。2018年癌癥數據顯示全球肺癌發病率及病死率均居于惡性腫瘤首位［1］，螺旋CT的普遍應用及人口老齡化的影響，肺結節性病變越來越多被臨床診斷，其中部分為早期非小細胞肺癌［2］。隨著醫學技術的發展，肺段切除技術逐漸成熟，但肺段支氣管血管結構復雜，普通CT難以完全顯示肺段組織解剖結構，且肺段之間沒有明顯組織分界，手術操作難度較高。現研究三維CT支氣管血管重建在胸腔鏡解剖性肺段切除術中的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年7月在本院行胸腔鏡解剖性肺段切除術患者76例，根據患者術前是否行三維CT支氣管血管重建，分為未重建組（35例）和重建組（41例）。未重建組男22例，女13例；年齡范圍為40～80歲，年齡（60.63±9.80）歲；肺結節直徑范圍為7～16 mm，肺結節直徑（10.86±2.69）mm。重建組男25例，女16例；年齡范圍為40～82歲，年齡（61.02±10.05）歲；肺結節直徑范圍為7～17 mm，肺結節直徑（11.15±2.85）mm。結合非小細胞肺癌指南2019年第7版，本次病例納入標準：直徑≤2 cm的周圍型結節，且需滿足下面條件之一，病理類型為單純原位癌或CT示磨玻璃成分≥50%及結節倍增時間≥400 d。排除標準：有放化療病史；有胸部手術病史；心肺功能差不能耐受手術。患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；本研究經本院醫學倫理委員會批準。兩組患者術前一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 術前準備 兩組患者術前均行胸部薄層螺旋CT平掃+增強及其他相關檢查排除腫瘤轉移，重建組再根據CT數據進行三維CT支氣管血管重建。患者仰臥于CT床上，右肘正中靜脈留置針，使用碘普羅胺注射液作為對比劑，獲得1.0 mm厚的薄層圖像。將重建組CT數據導入EDDA軟件，經過多平面重組、最大密度投影、容積再現等處理，再經過圖像加載、氣管閾值計算、氣管提取、血管提取、肺結節提取、血管染色等步驟，形成肺段支氣管、動靜脈及肺結節的3D模型，如圖1、2，其中肺動靜脈結構主要使用三維體積渲染法確定［3］。

圖1 三維CT支氣管血管重建圖像上結節位于周圍肺段

圖2 三維CT支氣管血管重建圖像上結節位于前基底段

1.3 手術操作 兩組患者均健側臥位于手術臺上，麻醉成功后雙腔氣管插管下行雙孔胸腔鏡解剖性肺段切除術，即長約1.5 cm的觀察孔，定位在腋中線第7或8肋間；長3.0～4.0 cm的操作孔，定位在腋前線第4或5肋間。從胸壁切開后分離至胸腔，操作孔放置切口保護套。進入胸腔后，首先尋找結節所在肺葉，未重建組根據CT平掃+增強檢查，重建組根據三維CT支氣管血管重建，確定結節在肺段中的具體位置。在肺膨脹狀態下，采用三點定位法，用電凝鉤在距結節0.5 cm的肺表面電灼3處，避免定位誤差［4］。然后在肺萎陷狀態下解剖游離并切斷靶段段內靜脈，保留段間靜脈［5］，段間靜脈指示了目標肺段的邊界［6］。接著解剖分離靶段動脈，用直線切割吻合器處理靶段動脈，對于較細的動脈采用Hem-o-lok夾固定。然后逐步解剖分離、切斷靶段支氣管，根據“膨脹-萎陷”法確定的肺段間平面行相應的肺段切除，如單肺段切除、聯合肺段切除、肺段聯合亞段切除等［7］。切除肺段時，切緣距腫瘤至少2 cm，保證切緣陰性。術中常規行縱膈（N2）、10、11、12、13組淋巴結清掃，將靶段肺組織及清掃的淋巴結送快速冰凍病理檢查，如果有淋巴結轉移，應中轉改為肺葉切除術［5］。最后用溫鹽水沖洗胸腔，檢查是否漏氣及滲血，并放置胸腔引流管。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計學軟件處理研究數據，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，行獨立樣本t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組胸腔鏡解剖性肺段切除術患者手術時間、術中出血量、胸液引流量、并發癥比較 76例患者均順利完成手術，術后返胸外科恢復室，未出現二次開胸情況，所有患者均治愈出院。重建組患者手術時間、術中出血量、術后胸液引流量均低于未重建組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。重建組術后并發癥為7.3%（3/41），其中肺部感染1例，經抗感染治療后癥狀消失；室性心動過速1例，經藥物治療后轉為竇性心律；肺漏氣（時間≥3 d）1例，經負壓吸引后治愈。未重建組術后并發癥為11.4%（4/35），其中肺部感染1例，經抗感染治療后癥狀消失；心房纖顫1例，經藥物治療后轉為竇性心律；肺不張1例，經咳嗽、吹氣球鍛煉后治愈；咯血1例，經止血藥物治療后治愈。兩組患者術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組雙孔胸腔鏡解剖性肺段切除術患者手術時間、術中出血量、胸液引流量、并發癥比較

2.2 兩組胸腔鏡解剖性肺段切除術患者術中切除肺段及例數 未重建組良性病變11例，其中非典型腺瘤樣增生5例、炎性假瘤3例、錯構瘤2例、結核性病變1例；惡性病變24例，其中肺腺癌23例、鱗癌1例。重建組良性病變12例，其中非典型腺瘤樣增生4例、炎性假瘤3例、錯構瘤1例、其他良性病變4例；惡性病變29例，其中肺腺癌27例、鱗癌2例。術后患者隨訪6～29個月，未重建組失訪2例，死亡1例，死于腦出血；重建組失訪3例，死亡1例，死于車禍意外；兩組患者均無復發及轉移，見表2、3。

表2 未重建組35例雙孔胸腔鏡解剖性肺段切除術患者術中切除肺段及例數

表3 重建組41例雙孔胸腔鏡解剖性肺段切除術患者術中切除肺段及例數

3 討 論

胸腔鏡解剖性肺段切除術由早期的四孔腔鏡下操作逐漸發展為三孔、雙孔，更有學者采用單孔下進行。本科采用雙孔胸腔鏡手術，相比四孔、三孔，能減少手術切口，減少胸壁、肌肉、肋間神經損傷，減輕術后疼痛。

對于早期非小細胞肺癌，Robert等研究推薦行肺葉切除術，然而在該研究中，亞肺葉切除術組中包含較多肺癌直徑在2～3 cm范圍內，且未對肺段切除和楔形切除進行分層研究，導致亞肺葉切除術后較高的復發率及病死率［8］。1973年，Jensik出于保護患者肺功能目的，提出對T1期非小細胞肺癌患者行肺段切除術。近些年不斷發展完善，胸腔鏡下肺段切除技術逐漸成熟。有研究表明，對于年齡較大或肺功能較差的患者，解剖性肺段切除術在切除腫瘤的同時保留更多肺功能，使患者術后生活質量提高，最大程度受益［9］，是一種治療外周結節的可靠方法，尤其是早期肺癌［10-11］。且美國匹茲堡試驗研究中心結果表明，對于早期非小細胞肺癌，胸腔鏡下肺葉切除術和肺段切除術的遠期臨床效果無明顯差異［12］。

臨床上將雙肺下葉背段、左肺上葉舌段及固有段、右肺上葉后段稱為優勢肺段，而其余肺段則稱為復雜肺段［13］。相對于優勢肺段，復雜肺段解剖結構更加復雜。各個肺段之間的肺組織彼此相連，解剖學上無明顯分界［14］，使得肺段切除術具有較高的操作難度，術中花費大量時間。對于肺段間平面的確定，以往采用“膨脹-萎陷”法，先用直角鉗把靶段支氣管夾閉，患肺純氧緩慢通氣，未被夾閉區域很快膨脹，因肺泡之間存在kohn孔，被夾閉區域緩慢膨脹，然后健肺單肺通氣，10～15 min后被夾閉肺組織較長時間膨脹，未被夾閉肺組織快速萎陷，由此形成段間交界面并標記。近些年來有學者采用吲哚菁綠和紅外胸腔鏡相結合的方法確定段間平面［6］，首先夾閉靶段動脈，然后將吲哚菁綠通過靜脈注入，吲哚菁綠與血漿蛋白結合［15］，在紅外胸腔鏡下可發出830 nm的熒光波長，靶段肺組織外的其他肺組織均染色，但上述方法中靶段肺組織顯影時間較短。研究顯示，通過吲哚菁綠內窺鏡，將吲哚菁綠注入支氣管內，可以較長時間顯示肺段間交界面［16］。行三維CT支氣管血管重建后，計算機會自動劃分肺段，每個肺段相對應生成一個有顏色的模塊，相鄰的肺段以不同的顏色區分，即可清楚地顯示出結節在目標肺段以及鄰近結構的位置［17］。以往肺段切除多傾向于優勢肺段，引入三維CT支氣管血管重建后可以更多地進行復雜肺段切除術［18］。

普通CT是二維圖像，只能從平面觀察結節肺段歸屬，然而肺段解剖結構復雜多變，是立體結構，很難做到結節的精準定位［19］。三維CT支氣管血管重建可以將肺動靜脈、支氣管、肺結節分別重建出來，將連續的二維平面圖像轉化為3D空間圖形，其中肺動脈的3D重建能向下延伸至5級水平的分支，真實還原肺部組織輪廓形態［20］，提供肺血管通路和氣管支氣管樹的3D關系概述［21］。手術醫師能根據三維CT支氣管血管重建規劃出最適宜手術路徑［22］，進行精準的肺段切除，減少無關肺血管組織損傷，減少手術創面，減少術中出血量及術后胸液引流量。

肺段動脈、靜脈、支氣管變異較多［23］，對于變異的支氣管血管，三維CT支氣管血管重建能360°顯示出來。有文獻表明，對異常血管的診斷，三維重建圖像已逐漸取代血管造影［24］，對于這些變異，術前做好準備，降低了手術操作難度，與未重建組相比，減少手術操作時間。胸腔鏡解剖性肺段切除術易出現肺部感染、肺不張、咯血、肺漏氣、心律失常等并發癥。本研究中，未重建組術后出現肺部感染、心房纖顫、肺不張、咯血各1例，共4例并發癥，發生率為11.4%；重建組術后出現肺部感染、室性心動過速、肺漏氣各1例，共3例并發癥，發生率為7.3%，但二者統計學上無明顯差異。研究指出，術前三維CT支氣管血管重建與術后并發癥的降低有關聯，但差異無統計學意義（P＞0.05）［21］。

綜上所述，三維CT支氣管血管重建有助于術前理解肺部解剖結構，有助于術中更精確的手術操作，可以安全有效應用于單操作孔胸腔鏡解剖性肺段切除術。