Onyx膠稀釋技術在腦動靜脈畸形介入治療中的應用

彭暉 蔡躍豪 陳秋宏 洪映標 方耿娜 蔡潔波

揭陽市人民醫院神經外三科，廣東 522000

腦動靜脈畸形是臨床常見的顱內血管發育異常導致的疾病，是嚴重危害人類生命健康的一類腦血管疾病，由于其病殘率和病死率高，長期以來一直是臨床治療的重點和難點［1］。隨著技術的發展，近年來介入治療逐漸成為腦動靜脈畸形治療的重要手段，其中由美國MTI公司生產的Onyx-18膠體在腦動靜脈畸形介入治療中應用最為廣泛［2］。據統計，腦動靜脈畸形首次介入栓塞的治愈率只有14%［3］，而較低的治愈率與栓塞劑的彌散不足有關。為此，筆者配置出一種濃度比例不同的Onyx栓塞劑，作為常規栓塞劑的補充，并研究評價其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過本院醫學倫理委員會批準，所有患者取得知情同意后入組。連續納入2020年9月至2021年3月本院收治的40例腦動靜脈畸形患者作為研究對象，均行CT、MRI［4］及DSA檢查，符合腦動靜脈畸形的診斷標準。其中男25例，女15例，年齡范圍為10～62歲，年齡（32.58±12.69）歲，所有患者經CT（或MRI）及DSA檢查并分級，根據Spetzler-Martin分級分為兩個研究小組（Ⅰ～Ⅲ級為一組，Ⅳ～Ⅴ級為另一組），其中Ⅰ～Ⅲ級24例，Ⅳ～Ⅴ級16例，將同一Spetzler-Martin分組的病例按照隨機等量原則分為對照組和試驗組，每組20例。對照組：行常規Onyx-18膠腦動靜脈畸形介入栓塞術；男11例，女9例，年齡（32.90±13.83）歲；Ⅰ～Ⅲ級12例，Ⅳ～Ⅴ級8例。試驗組：行Onyx-18聯合Onyx稀釋技術栓塞，男14例，女6例，年齡（32.25±11.79）歲；Ⅰ～Ⅲ級12例，Ⅳ～Ⅴ級8例。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 通過體外預試驗配置Onyx膠稀釋劑型：（1）將4支Onyx-18膠體（1.5 ml/支）分別加入0.3 ml、0.5 ml、0.7 ml、0.9 ml的二甲基亞砜（dimethyl sulfoxide，DMSO），0.5ml/支，分別編號A～D劑型；（2）將A～D劑用震蕩器震蕩30 min，讓兩種液體充分溶解；（3）通過比較不同劑型顯影性及粘滯度，發現B劑型X光下顯影性未明顯下降，且粘滯度得到有效降低（約為原Onyx-18膠體的2/3）；（4）最終確定0.5 ml DMSO加入1.5 ml Onyx-18為合適的Onyx膠稀釋劑型，進入后續試驗。

對照組患者行常規Onyx-18膠腦動靜脈畸形介入栓塞術。（1）全身麻醉，使用Seldinger技術穿刺股動脈，全身肝素化。（2）行全腦血管造影，了解腦動靜脈畸形的病變范圍，供血動脈及引流靜脈情況，選擇其中較為粗大，微導管易于到位的供血動脈作為栓塞靶血管。（3）將6F導引導管放入頸內動脈或椎動脈內，漂浮微導管通過微導絲導引，在路徑圖下超選腦動靜脈畸形供血動脈，達到畸形血管團內，撤除微導絲，造影證實病變并確定為終末型供血。（4）先用DMSO沖洗微導管內腔，在空白路圖的指引下，采用“注膠-返流-停止-再注膠”［5］技術將Onyx-18緩慢地通過微導管注入畸形團內，使之彌散。返流超過2 cm且栓塞劑無法繼續向畸形團彌散即停止注膠。（4）造影評價栓塞效果，撤出微導管，結束手術。

試驗組（1）～（4）步驟同對照組，在最后達到拔管標準Onyx-18膠無法繼續有效彌散時，等待2 min后，改用我們事先稀釋好的Onyx膠稀釋劑型繼續注膠，直至達到正常狀態下的拔管標準即停止。

1.3 觀察指標 兩組患者栓塞效果：完全栓塞率、栓塞體積比；手術并發癥及術后1周格拉斯哥預后評分（GOS）。

1.4 統計學分析 選用SPSS22.0處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以率（%）表示；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腦動靜脈畸形患者栓塞效果比較 兩組腦動靜脈畸形患者完全栓塞率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組栓塞體積比明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組腦動靜脈畸形患者栓塞效果比較

2.2 兩組腦動靜脈畸形患者手術并發癥及預后情況比較 兩組患者并發癥構成情況、術后1周的GOS評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組腦動靜脈畸形患者手術并發癥和GOS比較

3 討 論

腦動靜脈畸形破裂出血后可引發5%～10%的病死率和30%～50%的致殘率［6］。目前，腦動靜脈畸形外科治療手段包括手術切除、介入栓塞、立體定向放射治療及多種方法聯合應用［7］。應用Onyx膠行血管內介入栓塞現已成為腦動靜脈畸形臨床治療的重要手段，此法效果確切且侵襲性小、術后恢復快，但目前仍存在治愈率低、復發率高等問題［8］。

為解決上述問題，筆者嘗試對常規Onyx-18栓塞劑進行稀釋，并將其應用到試驗組患者中，術中發現，部分病例在常規栓塞劑無法繼續彌散并達拔管標準時，橋接使用Onyx稀釋劑，能使栓塞劑繼續向畸形團推進。統計結果顯示，在手術安全性得到保障的前提下（并發癥和GOS評分組間對比差異均無統計學意義），試驗組栓塞效果明顯優于對照組。試驗組的完全栓塞率、栓塞體積比均高于對照組，但前者差異無統計學意義，筆者推測可能與病例數較少有關。

理論上，經過稀釋的Onyx膠在畸形團中的穩定性會有所降低（易造成畸形術后復發），但同時粘滯度也會有所下降（使栓塞劑易于往遠端彌散）［9］。常規栓塞劑型Onyx-18經過多年在腦動靜脈畸形栓塞手術中的應用，其優良特性已經得到臨床醫生廣泛認可，說明其配置比例在兼顧穩定性與彌散效果上已達到較好的平衡［10］。因此，筆者認為Onyx膠稀釋技術可作為常規栓塞不理想時的有效補充，為介入醫生術中提供更多思路或參考方案，而不是完全取代。

本研究結果顯示，結合Onyx膠稀釋技術，能明顯改善腦動靜脈畸形的介入栓塞效果，意味著遠期可能提高腦動靜脈畸形的治愈率，降低復發率，減少患者就醫次數及醫療費用，在腦動靜脈畸形的臨床治療中有較大的應用價值。本研究樣本量較少，時間跨度短，研究結論需要進一步的大樣本多中心研究進行驗證。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。