小于2 cm單發性腎結石3種手術方法比較

朱瑞龍 蔡超 吳榮海 徐煒 鄧碩 陳偉文

江門市中心醫院泌尿外科，廣東 529000

相關指南推薦，對小于2 cm的單發性腎結石，體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）和輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）為首選治療方法。然而，ESWL治療效果因結石大小、硬度、位置和腎盂腎盞解剖結構等因素影響而異［1-2］；RIRS一期手術成功率受輸尿管軟條件影響，對腎下盞結石效果較差，且其器械成本較高，學習曲線較長，不易推廣［3］。近年來，超微通道經皮腎鏡和4.8F可視穿刺經皮腎鏡的出現［4-6］，使小于2 cm的單發性腎結石的治療有了更多的選擇。本研究回顧性分析本院自2018年1月至2019年12月收治的123例1～2 cm單發性腎結石患者資料，分組分別行超微通道經皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術和4.8F可視穿刺經皮腎鏡碎石術，治療效果滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月于本院就診的1～2 cm的單發性腎結石患者的臨床資料。納入標準：年齡在18～85歲，男女均可；經CT檢查確定為單發性腎結石，最大直徑為1～2 cm；患者明白并自愿參與研究過程；排除手術禁忌證。共選取符合上述納入標準的患者123例，分為超微通道經皮腎鏡組、輸尿管軟鏡組和4.8F可視腎鏡組。超微通道經皮腎鏡組40例，男24例，女16例，年齡（53.7±9.8）歲，結石直徑（1.7±0.2）cm，CT值（1 099.8±297.8）Hu；輸尿管軟鏡組42例，男24例，女18例，年齡（53.3±11.7）歲，結石直徑（1.6±0.3）cm，CT值（999.2±388.4）Hu；可視腎鏡組41例，男20例，女21例，年齡（55.8±11.3）歲，結石直徑（1.6±0.4）cm，CT值（1 001.7±345.3）Hu。3組患者術前臨床資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）（表1）。所有患者術前行血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、中段尿培養等檢驗，計算機體層攝影尿路造影明確結石位置及大小、CT值、腎積水情況。術前應用敏感或廣譜抗生素治療至少1 d。

表1 3組單發性腎結石患者的一般臨床資料比較

1.2 手術方法 超微通道經皮腎鏡組：患者取截石位，患側輸尿管鏡下逆行留置F5輸尿管導管，留置尿管。改俯臥位，B超引導下穿刺目標腎盞，置入斑馬導絲，用筋膜擴張器將通道擴張至F12或F14，置入“卜”形鞘并連接負壓吸引，置入小兒輸尿管鏡（F4.5/6.5），以鈥激光碎石，將結石碎片化，經“卜”形鞘吸引至結石收集瓶，選擇性留置雙J管（不確定結石碎片已完全清除或有明顯出血者），不留置腎造瘺管。輸尿管軟鏡組：患者取截石位，輸尿管硬鏡（F8/9.8）進入患側輸尿管，置入超滑導絲，沿導絲置入F12/14軟鏡外鞘至腎盂，沿外鞘直視下置入一體化電子輸尿管軟鏡，采用人工注水方法保持視野清晰，以鈥激光碎石，將結石粉末化，術后留置雙J管及尿管。4.8F可視腎鏡組：患者取截石位，患側輸尿管留置F5輸尿管導管，留置尿管。改俯臥位，以結石所在的腎盞穹窿部為穿刺目標，超聲引導，用4.8F可視穿刺針進行全程直視下穿刺進入目標腎盞，見到結石后，連接可視腎鏡系統，以鈥激光將結石粉末化并未沖至腎盂，不留置雙J管及腎造瘺管。所有手術主刀為副主任醫師以上并具有多年相關手術臨床經驗的醫師執行。

1.3 觀察指標 統計手術時間（超微通道經皮腎鏡組從穿刺到縫合皮膚的時間，輸尿管軟鏡組從輸尿管硬鏡進入至成功留置尿管的時間，可視腎鏡組從穿刺到拔出穿刺針的時間）、術中出血量（術后2 h查血常規對比術前Hb的下降值）、術后住院時間、術后2 d復查CT，術后1個月復查KUB，參照≤4 mm定義為無臨床意義的殘余結石，判斷近期和遠期結石清除率，觀察術后24 h生命體征，術后2 h復查血白細胞計數、降鈣素原等炎性指標，出現以下任意兩項認為出現全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）脈搏＞90次/min；（3）呼吸＞20次/min或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32 mmHg（4.3 kPa，1 mmHg=0.133 kPa）；（4）白細胞計數（WBC）＞12×109/L或WBC＜3×109/L或未成熟白細胞≥10%。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，比較采用單方向方差分析；偏態分布計量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）；計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者手術順利完成，均無輸血，未發生石街、遲發出血、臟器損傷、尿源性膿毒血癥等嚴重并發癥。3組間術中術后效果、術后結石清除率與炎性指標發生率比較見表2～3。手術時間輸尿管軟鏡組最長，超微通道經皮腎鏡組與可視腎鏡組差異無統計學意義；術后Hb下降值超微通道經皮腎鏡組最大，輸尿管軟鏡組與可視腎鏡組差異無統計學意義；術后住院時間輸尿管軟鏡組最長，超微通道經皮腎鏡組與4.8F可視腎鏡組差異無統計學意義；術后第2天結石清除率超微通道經皮腎鏡組最高，輸尿管軟鏡組與可視腎鏡組差異無統計學意義；術后1個月結石清除率超微通道經皮腎鏡組和可視腎鏡組最高，組間差異無統計學意義，輸尿管軟鏡組最低；術后高熱、WBC與PCT等炎性指標異常的發生率均以超微通道經皮腎鏡組最低。

表2 3組單發性腎結石患者術中、術后效果比較

表3 3組單發性腎結石患者術后結石清除率與炎性指標發生率比較[例（%）]

3 討 論

美國泌尿外科學會（AUA）和歐洲泌尿外科學會（EAU）指南推薦，對于小于2 cm的單發性腎結石，ESWL和輸尿管軟鏡為首選治療方法，經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）雖然結石清除率高，但并發癥發生率相對較高，僅作為小于2 cm腎結石的二線治療方法。然而最近10年，人們的微創觀念日益增強，各種新型微創技術的誕生，使小于2 cm單發性腎結石的治療有了新的選擇。如何以更小的創傷，更低的并發癥發生率，取得更高的結石清除率成為了學者們不斷進取的方向。本院應用超微通道經皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術和4.8F可視穿刺經皮腎鏡碎石術分別治療小于2 cm的單發性腎結石，治療效果滿意，均能達到微創目的，遠期結石清除率分別達到95.0%、73.8%和90.2%，無輸血病例，未發生石街、遲發出血、臟器損傷、尿源性膿毒血癥等嚴重并發癥。

超微通道經皮腎鏡碎石術最早由我國曾國華等［4］在2013年提出，以10～12F帶吸引功能的“卜”型鞘作為通道，利用外徑為7F的超細腎鏡碎石，并借助負壓吸引器將碎石屑吸出。該術式最大的特點在于其通道僅為12～14F，相較于傳統PCNL，減少通道橫截面，能有效降低術中及術后出血的發生率［7］；同時，“卜”型鞘連接負壓吸引，主動清除結石碎片，維持術中腎盂內低壓，保持術野清晰，縮短手術時間，提高結石清除率，降低尿源性膿毒血癥的發生率。此外，該術式可實現完全“無管化”，即不留置雙“J”管和腎造瘺管，縮短術后住院時間，減輕管道對患者帶來的不適與經濟負擔。術中確認無結石殘留、灌注水比較清亮、仔細檢查腎盞腎盂無撕裂、穿刺通道無動脈性噴血、術前感染指標無明顯升高、無合并UPJ狹窄或輸尿管中下段梗阻的患者，可實施“無管化”。本組患者近期和遠期結石清除率均最高，所有病例均未輸血，未出現遲發性出血病例，發熱、WBC升高以及PCT等炎性指標異常的發生率均為最低。然而，10～12F的通道雖小，但畢竟存在體表傷口，雖未出現大出血病例，但相對另外兩種術式仍有較多的出血，成為了此術式的美中不足，分析原因可能與相對較大的通道對腎臟形成的創傷和實施無管化時腎臟傷口失去壓迫止血有關。

輸尿管軟鏡碎石術經自然通道入路，微創與低出血風險是其最大的優點，尤其是在一些孤立腎、肥胖、凝血功能障礙等特殊患者治療方面有一定的優勢［8-9］。然而，輸尿管軟鏡的成功率以及結石清除率受腎臟解剖結構影響，漏斗角度陡峭（＜45°）、漏斗寬度較?。ǎ? mm）、IW漏斗長度較長（＞10 mm）的患者，會明顯增加輸尿管軟鏡的難度［10］。雖然軟鏡裸鏡狀態下可以進入大部分腎盞，但置入鈥激光之后，其末端的彎曲度會變小，導致手術視野不完全，影響了碎石效率與結石清除率。此外，術后感染也是輸尿管軟鏡容易發生的并發癥，術前存在明顯的尿路感染、手術時間過長、術中沖洗液流量過多和壓力過大，均為術后感染的危險因素［11］。本組患者術中出血量最低，創傷最小，但近期和遠期結石清除率均不及超微通道經皮腎鏡碎石術組，且體溫、WBC、PCT等炎性指標異常發生率為最高，雖未發生嚴重的尿源性膿毒血癥，但相比于超微通道PCNL，輸尿管軟鏡仍然存在較高的術后感染風險。

4.8F可視穿刺經皮腎鏡碎石術最早由美國Desai等［6］在2011年提出，在全程可視化穿刺后，不行通道擴張，僅使用F4.85外鞘完成碎石，由于操作通道僅有F4.85，體表傷口和對腎實質的損傷微乎其微，使其在微創性方面可以與輸尿管軟鏡相媲美。該系統主要優勢在于穿刺全程可視，可避免損傷血管及周圍重要臟器，防止穿刺過深；穿刺無死角，不受漏斗角度、漏斗寬度、IW漏斗長度以及輸尿管條件影響，對于不適合ESWL與輸尿管軟鏡治療的患者仍能提供治療方法［12］，也能為傳統PCNL無法處理的平行盞展提供輔助治療［13］。然而，受制于通道大小，該系統不能自主清除結石，也不能保持良好的灌注水循環，容易導致腎盂內壓力過高容易增加尿源性膿毒血癥的風險。本組患者術中出血量最低，與輸尿管軟鏡組比較差異無統計學意義，近期結石清除率不及超微通道經皮腎鏡碎石術組，但得益于術中主動把結石粉末沖至腎盂，并且不留置雙J管，增加了術后排石的機會，使得其遠期結石清除率與超微通道經皮腎鏡碎石術組相當。然而，本組體溫、WBC、PCT等炎性指標異常發生率為最高，雖未發生嚴重的尿源性膿毒血癥，但仍然存在較高的術后感染風險。

綜上所述，超微通道經皮腎鏡有更高的結石清除率和更低的感染風險；輸尿管軟鏡和4.8F可視穿刺經皮腎鏡則有更少的出血和更低的創傷；4.8F可視穿刺經皮腎鏡在穿刺過程中有優勢，不受腎臟與輸尿管條件影響，3種方法均療效良好、安全，值得臨床推廣。