卒中急救護士對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓救治效果的評價

陳圓 黃華 周麗娟 王麗

摘要：目的 探討在急診預檢分診臺設置卒中護士作為第一反應者并貫穿整個溶栓綠道對救治效果的評價，并積極優化急性缺血性腦卒中急診救治流程。方法 回顧性分析我院2018年10月-2020年8月根據有無卒中護士的參與分為有卒中護士組（55例）和無卒中護士組（55例）。比較兩組各治療環節的延誤時間：進門到用藥時間（DNT）、進門至影像學檢查時間（DTI）、影像學檢查至用藥時間（ITN）、到院至治療達標率（DTN≤60 min）。結果 較無護士組，有卒中護士組DTN時間由55 min縮短至30min（Z=-5.422，P<0.001）;有卒中護士組和無卒中護士組DNT達標率分別為 100%和90.97%（P<0.001）。結論 卒中急救護士參與的卒中溶栓綠道可顯著縮短急性缺血性卒中患者的DNT時間，提高患者到院至溶栓達標率（DTN≤60 min），改善患者的預后。

關鍵詞：卒中護士;缺血性卒中;靜脈溶栓;救治效果

【中圖分類號】R743.31 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-015-01

急性缺血性腦卒中（AIS）屬于臨床較為常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的69.6%-70.8%[1]。現階段，各大醫療機構卒中中心對AIS患者救治推薦使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓，但使用該藥物在救治時間上受到相關限制，rt-PA 靜脈溶栓的時間窗一般為4.5 h內，隨著發病時間的不斷延長，救治成功率越低，患者救治越早，其預期效果越好。目前國內外一致推薦急性缺血性卒中靜脈溶栓的DNT時間是<60 min[2]。然而，國內大多數的醫療機構DNT時間明顯超過60min。因而對急性缺血性腦卒中患者救治流程的優化顯得迫切且至關重要。故此2018年10月由我院醫務科和護理部牽頭，對原有急性腦卒中救治流程進行了改進與優化，實施以卒中急救護士為主導，聯合急診科、影像中心、檢驗中心、卒中病房、介入科等共同參與的救護模式，對各重要時間節點進行把控，目的是縮短急性腦卒中患者DNT，改善急性缺血性腦卒中的救治效果。現報告如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2018年10月至2020年8月有卒中護士參與的靜脈溶栓患者例AIS患者為研究對象，其中男性21例，女性6例。入選標準：符合2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中AIS診斷標準，同時存在缺血性卒中引起的神經功能缺損癥狀，發病時間小于4.5小時，且均為18歲以上成年人，其本人或家屬均知情并簽署溶栓治療同意書;排除標準：伴有溶栓治療禁忌癥或拒絕接受溶栓治療者、短暫性腦缺血反復發作接受溶栓治療者、相關信息資料收集不全者，另外排除外院帶入影像學檢查結果。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 有卒中護士參與的急性卒中綠色通道流程 在研究期間，我院急診科在每日07：30-17：00增設卒中急救護士，將符合標準的急性卒中患者按照卒中急救護士作為第一反應者并貫穿整個靜脈溶栓綠道。卒中護士由5年以上急診專科工作經驗的護士擔任。卒中護士的職責：①在急診預檢分診臺快速熟練分診出疑似發病4.5 h內卒中患者，立即快速建檔，建立電子手環，護送患者入搶救室，通知當班醫生和搶救室護士并進行交接。②當班醫生初步評估后考慮急性腦卒中，即刻電話通知卒中病房醫生和住院部影像中心;啟動先診療后付費綠道，同時醫生打印CT+CTP+CTA申請單;③急診卒中護士密切關注并監測患者血壓、心率等生命體征及指尖快速血糖及相關生化指標變化，建立靜脈通道及將貼好卒中字樣的血標本快速送檢，檢驗科會第一時間優先處理卒中患者的血標本。④卒中護士攜帶溶栓箱及其他急救物品與卒中醫生、患者及家屬同時到達CT檢查室，卒中醫生邊進行相關檢查邊與家屬談話。⑤CT結果由卒中醫生和放射科醫生一起直接讀片，卒中醫生確認無溶栓禁忌癥后，家屬直接簽署溶栓治療同意書，在CT室急診卒中護士在卒中醫生的指導下立即予以rt-PA靜脈溶栓劑量按照0.9mg/Kg體重計算，先團注10%，剩余劑量輸液泵1h注入，總量不超過90mg治療。⑥卒中護士在溶栓過程中密切觀察患者的病情如每15分鐘測量一次生命體征、觀察有無出血及其他并發癥，如需血管內治療立即聯系導管室準備。

1.2.2 對照組 無卒中護士參與的急性卒中綠色通道流程 采用傳統模式的救治方法，即急診分診護士在預檢分診臺發現疑似發病4.5 h內卒中患者，護送患者入搶救室，當班醫生初步評估后考慮急性腦卒中，啟動先診療后付費卒中綠色通道，同時醫生打印CT申請單;由搶救室護士監測患者血壓、心率等生命體征及指尖快速血糖，建立靜脈通道及采集血標本讓患者家屬送檢，患者CT結束后返回搶救室，急診科醫生判讀CT結果后，辦理住院手續護送患者至卒中病房，卒中病房醫生再次判斷是否需要靜脈溶栓，而靜脈溶栓地在病房，溶栓后再到CT室行CTP/CTA檢查，如需血管內治療立即聯系導管室準備。

1.3 評價指標

比較兩組各治療環節的延誤時間：進門到用藥時間（DNT）、進門至影像學檢查時間（DTI）、影像學檢查至用藥時間（ITN）、到院至溶栓達標率（DTN≤60 min）。

1.4 使用SPSS22.0統計學軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，若不符合正態分布則采用單樣本秩和檢驗，計數資料采用X2 檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者入急診科—開始藥物溶栓各時間點比較 ?兩組患者在進門到用藥時間（DNT）、進門至影像學檢查時間（DTI）、影像學檢查至用藥時間（ITN）上存在差異均有統計學意義（均P<0.05）靜脈溶栓DNT時間≤60min達標率100%，見表1。

3討論

急救溶栓過程及溶栓團隊管理是一個系統[3]。 而影響DNT時間的因素有很多，本研究發現影響DNT時間的重要因素是影像學和溶栓地點前移至多模CT室，我院自采用卒中護士救護模式，明顯縮短DNT時間，及其他重要時間節點的延誤，為AIS患者提供了有效的救治。其優點在于，卒中急救護士參與的AIS靜脈溶栓的流程優化能充分體現卒中護士的優勢，經過卒中急救護士的快速篩檢，可將疑似患者快速優先就診，并在相關醫生接觸患者前，快速完成相關檢測（如生命體征、快速指尖血糖等）、血標本的檢驗，縮短了相關檢查的時間，并且卒中急救護士快速、專業的的反應，靜脈溶栓全程明確相關流程及工作職責，使醫護共同協作形成一個完美的閉環，明顯縮短靜脈溶栓的各個重要節點的時間。接下來我院將繼續優化急性腦卒中患者救治流程，為AIS的救治贏得更加寶貴的時間，提升患者的生存滿意度。

參考文獻：

[1]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018.中華神經科雜志，2018，51（9）：666-682.

[2]RUFF I M，ALI S F，GOLDSTEIN J N，et al. Improving door-to-needle times：a single center validation of the target stroke hypothesis[J]. Stroke，2014，45（2）：504-508.

[3]郭麗娜，劉延錦，王愛霞，等.標準化護理協作流程對院內急性缺血性腦卒中患者 rt-PA 靜脈溶栓時間延遲的影響[J].廣東醫學，2018，39（ 17） ：2700-2703.

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