一例雙足壞疽患者的安寧療護實施

古玉蘭

摘要：目的通過對1例雙足壞疽患者安寧療護實施過程進行回顧性分析，總結此類患者臨終需求特點及照護方法，以取得安寧療護推行個性化方案實施，讓生者善生，逝者善終。方法對1例雙足壞疽的臨終患者實施安寧療護，讓患者家屬參與個性化的安寧療護小組中，指導方法并實施，制定個性化安寧療護小組工作方案。對患者生命的尊重，并兼顧患者家屬的哀傷護理。結果對雙足壞疽患者進行個性化安寧療護方案，讓患者家屬參與安寧療護小組提高患者最后的生活質量，讓患者與家屬無遺憾的告別。結論雙足壞疽患者家屬參與個性化安寧療護小組，與醫護人員一起共同完成對終末期患者的安寧療護實施，行之有效，值得推廣。

關鍵詞：安寧療護小組;個性化;家屬;臨終患者

【中圖分類號】R48 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-012-01

1臨床資料

1.1一般資料

患者，男性，90歲，因：“左側肢體無力20+年，嗆咳、嘔吐2+月，加重伴發熱、咳嗽、意識障礙1天”于2020年9月24日平車推入病房。雙下肢屈曲，左下肢足后跟可見一竇口，內見長約20cmX10cm竇道，有膿性分泌物，雙足多趾及足跟、左足踝多處皮膚壞疽，局部皮膚發黑、惡臭。雙下肢足背動脈搏動未捫及。患者消瘦，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，大便呈黑色，隱血試驗陽性。入院診斷：1、重癥肺炎 2、腹腔腫瘤伴疼痛 ?3、休克 ?4、急性上消化道出血伴應激性潰瘍 5、重度貧血 6、2型糖尿病 糖尿病足（wagner 4期） 7、雙足多趾壞疽伴感染 ? 8、低蛋白血癥 9、重度營養不良伴消瘦 10、下肢動脈硬化閉塞癥 ? Braden評分：9分，Barthel評分：10分，NRS2020評分7分，NRS疼痛評分8分。

1.2心理心靈情況

患者情況：患者入院時對醫療護理活動抵觸，十分依戀大兒子。

患者家屬情況：患者家屬不知如何面對患者即將離世的事實，希望患者少受痛苦。

1.3社會支持情況

患者90歲高齡，退休干部，喪偶多年，育有兩子，一直隨大兒子居住，患者對大兒子十分依賴，二兒子時常探望患者，對患者十分孝順，患者在家德高望重。患者入院時感到恐懼，抗拒醫護人員。

1.4治療情況

入院后，安排患者與其大兒子入住關懷病房，經多學科協作討論，給與患者PICC置管解決血管通路問題，予止痛，抗炎，化痰，加強全身營養支持，予糖尿病足換藥TIW。成立個性化安寧療護小組，為患者制定個性化安寧療護方案。

2.結果

經治療患者疼痛、咳嗽、咯痰等癥狀有所緩解，雙足壞疽得到控制，成立個性化安寧療護小組，實施安寧療護，對患者家屬進行哀傷護理，患者最終于2020年10月16日安詳離世。

患者家屬對安寧療護小組工作感到非常滿意，對這種有溫度的護理方案心存感激，并制作感謝錦旗贈與我科。

3.護理

3.1根據患者家屬心理情況，責任護士首先為患者家屬進行安寧療護相關宣教，讓患者家屬面對患者即將離世的事實。

3.2積極控制患者身體癥狀，促進患者舒適

3.2.1咳嗽、咯痰的護理

責任護士遵醫囑給與持續低流量吸氧，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，痰熱清化痰，氨茶堿解痙。給予霧化，指導家屬進行拍背排痰護理，必要時吸痰。

3.2.2疼痛的護理

疼痛是癌癥晚期患最常見癥狀之一，約60%～80%癌癥晚期患者存在疼痛，其中1/3為重度疼痛[1]。緩解患者疼痛癥狀是安寧療護小組優先解決的護理問題。患者NRS評分8分，遵醫囑給予曲馬多口服，芬太尼透皮貼止痛，使用鎮痛藥物后，患者NRS評分：2分，達到鎮痛目的。患者用藥后出現便秘癥狀，指導患者家屬每日三次進行腹部順時針按摩，緩解便秘。

3.2.3傷口護理

患者雙足干性壞疽，雙足呈炭黑色，防止進一步感染，給與雙足大換藥每周三次，首先以稀釋碘伏浸泡雙足，用雙氧水（H2O2）清創，生理鹽水沖洗，最后用碘伏紗布填塞竇道，并用碘伏紗布包裹。換藥時使用床隔簾，遮擋患者及家屬，避免直視患者雙足傷口情況，造成視覺沖擊。并指導患者家屬在患者換藥時給與患者鼓勵及安慰，減輕疼痛。經過2次清創換藥，患者雙足傷口呈干性，無分泌物流出。

3.3靈性照護

靈性字面上指人的精神性，在心理學文獻中最早出現的對靈性的定義由威·詹姆斯[2]提出的——“靈性是人類超越自身的過程”。

靈性照護是指在臨終患者身上發現其臨終前的靈性需求，并盡力協助其得到滿足后所獲得的靈性平安[3]。責任護士制定個性化護理措施，運用靈性照護的措施：意義療法，來指導患者家屬對患者進行干預及輔導，意義療法（logotherapy）是由奧地利精神醫學家和心理學家Viktor E.Frankl創立的一種在治療策略上著重于引導就診者尋找和發現生命的意義，樹立明確的生活目標，以積極向上的態度來面對和駕馭生活的心理治療方法[4]，責任護士及時評價患者靈性需求和困擾，恰當運用意義療法，在與患者家屬最后相處中找到歸屬感。

3.4舒適護理

患者煩躁時，給與音樂療法為患者播放舒緩音樂，以撫慰患者情緒。每天用輪椅讓患者到花園散步。每日責任護士指導患者家屬親自為患者進行基礎護理，維持患者清潔，保證患者尊嚴及隱私。

3.5哀傷護理

哀傷是人們在失去心愛的人或事物后所產生的一種自然的正常情感反應，是痛苦經歷和悲痛的體驗[5]。患者家屬入院時不知如何面對父親即將離世的事實，責任護士通過敘事護理的手法，與患者家屬進行溝通，了解患者家屬內心矛盾，責任護士鼓勵患者家屬參與安寧療護小組，在醫護人員協助下圓滿的完成了對父親的“四道”，毫無遺憾的陪伴父親最后一程。此后，患者在患者家屬陪伴下，有尊嚴、安寧的渡過最后一程。

3.6離世后的護理

在患者離世后，責任護士及主管醫生在患者離世后一周對患者家屬進行家訪，患者家屬表示能夠坦然面對父親的死亡，在家中與其他親屬時常談起逝者，并不悲傷，反而溫暖，這全歸功于在患者臨終前患者家屬參與安寧療護小組，患者家屬的悲傷情緒在安寧療護活動中逐漸消散。

小結

隨著安寧療護的發展，患者的死亡不再是冰冷，不再是病例上的搶救過程，鼓勵患者家屬參與個性化安寧療護小組對臨終患者及患者家屬具有重要意義。患者家屬參與個性化安寧療護小組可以為安寧療護開展提供借鑒。

參考文獻：

[1]中華人民共和國國家健康委員會.癌癥疼痛診療規范（2018年版）[J]臨床腫瘤學雜志，201823（10）∶937-944.

[2]張曉霞 遲婷.甘肅醫藥2011年第30卷第8期.甘肅蘭州∶《甘肅醫藥》編輯部.2011：2011年底30卷第8期 第485頁

[3]JABERI A，MOMENNASAB M，YEKTATALAB S，et al.Spiritual Health：A Concept Analysis[J].Int Nurs Rev，2017（8）：1-24.

[4] 汪新建.生命意義的追尋：弗蘭克之意義療法[J].醫學與哲學，2000，21（8）：53-56.

[5]黃麗， 羅健. 腫瘤心理治療[M]. 北京： 人民衛生出版社，2000： 25.

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