骨折相關性感染診斷及其治療

宋清紅

摘要：在骨科領域中，骨折相關性感染是一項難題。文中，在介紹了骨折相關性感染的病理學基礎上，探討了其診斷以及治療措施。并就如何預防提出了幾點建議，希望可以為骨折相關性感染的診治提供借鑒。

關鍵詞：骨折相關性感染，徹底清創，生物膜，抗生素

【中圖分類號】R274.1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-044-01

背景：骨折相關性感染Fracture- related infection （FRI）是骨科領域的難題，治療周期長，治療費用昂貴，致殘率高，給患者身體上、心理上及經濟上均造成巨大的災難骨折相關性感染在閉合性骨折的發生率為1%-2%，開放性骨折的發生率高達30%，至今感染復發率和截肢率仍然居高不下。近年來由于骨折相關性感染共識對診斷、治療等補充后該疾病的預后應該會得到良好改善。

病理學：骨折相關性感染是多因素的，骨折不穩定和細菌的感染是其基礎同時是相互依存的。病原體產生由多糖聚合物構成的生物膜，它包圍病原體并保護它們免受宿主的防御機制和抗生素的攻擊原因包括（1）生物膜可使病原體交換可抵抗性的質粒。（2）生物膜的不可滲透性。（3）生物膜表面可釋放浮游細菌和新生細菌可產生新的生物膜。除此之外，病原體以及宿主的白細胞產生的炎癥因子及周圍的血管網的壓迫和閉塞導致骨組織壞死和破壞，因此產生的無血管區域反應的充血從而增加的破骨細胞活性，導致骨質破壞及骨質疏松。隨著感染進行細菌逐漸繁殖、死骨形成，成骨細胞沉積、骨膜新骨形成，出現骨內骨現象。該現象促使骨感染的發生但阻礙的抗生素對病原體的消滅。

診斷：診斷骨折相關性感染分別為確定性診斷和提示性診斷。確定性診斷包括（1）瘺管、竇道（2）傷口流膿或術中發現膿液（3）;至少兩個深部感染組織標準發現同樣的病原體（4）內植物周圍組織或炎性組織經病理學確定存在病原體。提示性診斷根據臨床癥狀體征、輔助檢查總結包括為（1）組織紅腫，傷口持續的、逐漸增多的滲出或新生傷口后滲出（2）核顯像等提示存在感染（3）感染指標逐漸增高（4）單一樣本找到病原菌。

治療：骨折相關性感染的治療對骨科醫生來說一直是嚴峻的挑戰，至今部分治療治療原理由多個科學研究團隊達成共識。其中關于內植物保留、替換、去除問題取決于患者自身身體狀態、內固定時間、骨折愈合、骨折穩定性、感染臨床表現、感染部位、感染病原體、感染指標、術中冰凍綜合分析制定治療計劃。骨折的穩定性及徹底的清創是內植物保留的關鍵，合理抗生素的作用不可忽視，當然也得考慮軟組織情況、病原體、內植物類型。骨折相關性感染治療周期延長、患者及骨科醫生不重視可能導致慢性骨髓炎，國內謝肇在該方面取得巨大成就，同時指出慢性骨髓炎的治療原創是：徹底清創、死腔的消滅、局部抗生素的使用、有效的覆蓋、術后充分引流及全身敏感抗生素的應用。根據患者的生理和感染分類、嚴重程度、持續時間、是否存在并發癥、全身免疫力的情況制定具體的方案。因此慢性骨髓炎治療方案必須個體化。感染早期為明確的診斷，核心病灶的病原體的培養至關重要。標本的采集不應該來自于淺表的傷口、竇道，可能是非致病菌定植，故培養結果準確度低。在開始使用抗生素之前采集標本非常重要，以避免假陰性結果。研究報道，綜合相關因素培養的假陰性率為40%。同時臨床中大量耐藥菌出現給骨科醫生又出現一難題。骨折相關感染的治療絕非易事，還需顯微外科、影像科、檢驗科等多科協作，共同奮斗造福骨感染患者。

預防：無論是閉合性骨折或開放性性骨折術中的無菌操作是預防骨感染的基礎。特別是開放性骨折早期的、徹底的清創，骨折的一期穩定及軟組織覆蓋重中之重。對開放性骨折建議有經驗骨科醫生、具有顯微外科團隊進行處理，如不能處理盡快轉診。預防性使用抗生素在預防骨折相關性感染的占有重要地位。對于閉合性骨折建議單次使用預防抗生素，Gustilo- AndersonI型和II型抗生素不超過24小時，Gustilo- Anderson III型不超過72小時。Obremskey WT等人認為開放性骨折早期徹底的清創、骨折初步穩定及軟組織處理是預防感染的基石。上述治療觀點與我科治療觀點相一致。但是早期徹底清創的范圍及多數是住院醫生對其處理是發生骨感染幾率上升。基于骨感染再發或復發可能，建議對抗生素及外科操作結束后對患者進行12個月的隨訪。爭取做到早發現、早診斷、早治療。

展望：骨折相關性感染是世界骨科領域的難題與挑戰。早期徹底清創、骨折穩定、抗生素使用是治療的關鍵，但清創的范圍的界定仍缺乏循證醫學證據。抗生素的使用是重要條件，尤其是開放性骨折抗生素周期、種類等存在較多爭議。耐藥菌的大量出現導致抗生素失效，并發癥發生率上升，培養假陰性率較高、影像學及實驗室檢查缺乏特異性導致早期診斷困難。內植物選擇的有限并缺乏有抗生素涂層相關的內植物。希望世界上更多的骨感染團隊對骨折相關性感染診斷、治療、預防上做更多的基礎或臨床研究提供更多的循證學依據造福骨感染患者。

參考文獻：

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[2]王素凱. 脛骨開放性骨折首次清創時間與感染率的相關性研究[D]. 河北醫科大學， 2017.

六盤水市人民醫院骨一科 ?553000