不同來院方式急性冠脈綜合征患者的診治策略

王晉祥 靳衡 柴艷芬

摘要：急性冠狀動脈綜合征（ACS）包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA）。目前ACS是最常見的心血管疾病之一，特點是并發癥多且危險度極高。不同方式來院就診的ACS患者在診療程序上有一定差異。本文就不同來院方式ACS患者的診療策略進行綜述，為快速有效救治ACS患者提供臨床思路與參考依據。

關鍵詞：急性冠脈綜合征;來院方式;診治策略

【中圖分類號】R714.252 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-045-01

急性冠狀動脈綜合征是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征。早期實現冠狀動脈再灌注是ACS患者救治成功、減少病死率及改善患者預后的關鍵[1]。現代胸痛中心（CPC）通過建立區域協同救治模式及快速反應機制，爭取最大程度挽救心肌組織。根據不同來院方式就診的ACS患者，給予最恰當、最有效的診療措施，可在很大程度上減少并發癥，降低病死率，改善患者預后。

一、不同來院方式ACS患者的診治策略

1、自行來院 ?立即評估患者病情，快速建立靜脈通道，完善12/18導聯心電圖、血常規、凝血功能、腎功能、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T（TNT）、電解質，有條件的醫院送檢現場快速檢測（POCT）。若無禁忌口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，視血壓情況給予硝酸酯類擴冠，同時電話通知心內科會診[2]。

2、院內發病 ?立即復查12/18導聯心電圖、CK、CK-MB、TNT、凝血功能、電解質。若無禁忌口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，視血壓情況給予硝酸酯類擴冠，同時電話通知心內科會診。

3、呼叫120轉運 ?120醫務人員現場評估病情，將12/18導聯心電圖以微信圖片傳輸至目的醫院;若無禁忌給予口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，建立靜脈通路。途中電話與目的醫院遠程會診。

4、網絡醫院轉診 ?電話溝通病情，將12/18導聯心電圖以微信圖片傳輸至目的醫院，并與心內科溝通。

二、到院后ACS患者的診治策略

1、自行來院、院內發病與呼叫120轉運的ACS患者 ?評估病情嚴重程度：生命體征不穩定者立即送至急診搶救室;相對穩定者快速鑒別STEMI與NSTEMI/UA。STEMI：根據D-to-B時間，即進入醫院大門（Door）到急診介入球囊（Balloon）擴張時間[3]。若D-to-B<90min，則立即啟動導管室，行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）;若D-to-B>90min，則立即啟動溶栓治療，溶栓成功者于24h內行冠狀動脈血管造影（CAG）;溶栓失敗者盡快行補救PCI。NSTEMI/UA：收治冠心病監護病房（CCU），4-6h復查心肌酶譜及12/18導聯心電圖，根據風險評估標準分級：極高危組與高危組于24h內行緊急PCI;中危組于72h內行PCI;低危組行心臟負荷試驗，陽性者擇期行CAG;陰性者出院，院外一級預防。

2、網絡醫院轉診的ACS患者 ?鑒別STEMI與NSTEMI/UA。STEMI：根據FMC-to-B時間，即《歐洲心肌血運重建聯合指南》提出首次醫療接觸（FMC）到急診介入球囊（Balloon）擴張時間[4]。若FMC-to-B<120min，繞行急診室與CCU，立即啟動導管室，直接行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）;若FMC-to-B>120min，則立即啟動溶栓治療，溶栓成功者轉入CCU，24h內行冠狀動脈血管造影（CAG）;溶栓失敗者盡快行補救PCI。NSTEMI/UA：與自行來院、院內發病與呼叫120轉運的ACS患者診治策略相同。

三、小結與展望

不同方式來院就診的ACS患者在整個救治過程中涉及諸多因素，如患者健康意識、院前急救體系、院內救治通道、CPC啟動效率以及院前與院內的銜接機制，其中CPC是核心因素[5]。目前國內CPC在整合各方面資源上存在短板。因此，未來的方向應加大院前急救、CPC與120急救系統等多方協作力度，進一步縮短診治時間、提高早期再灌注比例，共同提升ACS的診療水平。

參考文獻：

[1]中國醫師協會急診醫師分會.急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）[J].中國急救醫學，2019，39（4）：301.

[2]中華醫學會心血管病學分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[3]Lee WC， Fang HY， Chen HC， et al. ?Effect ?of ?improved ?door-to-balloon time on clinical ?outcomes ?in ?patients ?with ?ST ?segment ?elevation myocardial Infarction [J]. Int J Cardiol， 2017， 240：66-71.

[4]Patrick T， Frederick G， Deborah D， et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction[J].J Am Coll Cardiol， 2013， 61：e78-e140.

[5]陳國欽，張穩柱，李健豪，等.胸痛中心模式下不同到院方式對急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注時間的影響[J].中國循環雜志， 2017， 32（9）：859-863.

天津醫科大學總醫院 ?300050