一例COPD伴支氣管擴張的病例分析

朱利明 諸慧

【中圖分類號】R562.2+2 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-055-01

支氣管擴張癥是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥[1]。慢阻肺是一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關[2]。在2014年全球慢性阻塞性肺疾病指南（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）中，支氣管擴張首次被列為COPD新的合并癥[3]，并提出把COPD合并支氣管擴張作為一種獨特的表型對待，并指出其預后較差。本文就臨床藥師參與1例COPD伴支氣管擴張患者的藥學實踐，分析在治療過程中對抗感染藥物的選擇以及對藥物不良反應進行藥學監護，以此為臨床治療提供幫助。

1 病例資料

患者，男性，63歲，身高168cm，體重54kg。支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺大皰病史多年，反復出現咳嗽咳痰，多次住院治療好轉后出院，10 天前患者無明顯誘因下出現咳嗽咳痰加重，咳黃膿痰，伴胸悶氣促，至我院急診查血常規白細胞計數（WBC）16.6×109/L，中性粒細胞百分率（N%）78.2%，C反應蛋51.22mg/L，肺部 CT 提示，雙肺支氣管擴張伴感染。肺氣腫、肺大皰。予以注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉、氨曲南、硫酸依替米星抗感染，溴己新化痰等治療，患者咳嗽咳痰氣促癥狀未見明顯好轉，現為求進一步診治，收入我科。

入院后查血氣分析PH：7.43，動脈血二氧化碳分壓 46.9 mmHg ，動脈血氧分壓 56.0mmHg， 動脈血氧飽和度 87.0%。查肝腎功能正常，WBC10.2×109/L，N% 77.6%，C反應蛋35.56mg/L。臨床診斷為慢性阻塞性肺病伴急性加重 D 組、支氣管擴張、肺氣腫、肺大皰病。予氧療，美羅培南聯合左氧氟沙星抗感染，二羥丙茶堿、吸入用復方異丙托溴銨擴張支氣管，吸入用布地奈德混懸液、甲潑尼龍抗炎，蘭索拉唑護胃，氨溴索化痰等對癥治療。第6天，患者出現發熱38.4℃，咳嗽咳痰，痰色黃，時有氣促，查血常規WBC12.2×109/L，N% 75.5%，C反應蛋103.62mg/L。痰培養銅綠假單胞菌，藥敏試驗：對阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素敏感;對左氧氟沙星中介;對氨曲南、美羅培南、頭孢吡肟、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥。更換哌拉西林他唑巴坦聯合阿米卡星抗感染治療。第9天，患者咳嗽咳痰好轉，體溫恢復正常，查血常規WBC8.8×109/L，N% 71.2%，C反應蛋76.62mg/L。第10天，患者無不適，予以出院，出院以頭孢克肟序貫治療。

2 病例分析

2.1經驗性抗感染治療

引起COPD及支氣管擴張急性加重最常見的原因是感染。流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌（PA）等是誘發慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的常見病原菌，支氣管擴張癥患者出現急性加重最常分離出的細菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌[1-4]。該患者反復咳嗽咳痰、多次住院治療，且存在支氣管擴張結構病變等感染銅綠假單孢菌的危險因素，因此臨床藥師依據相關專家共識，建議初始經驗性抗感染治療選擇抗菌譜較廣，且對銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性的美羅培南聯合左氧氟沙星抗感染治療。

2.2銅綠假單胞菌的治療

入院第6天，患者出現發熱，且血象高，CRP較前上升，痰培養出銅綠假單胞菌，僅對阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素敏感。2017年CHINET細菌耐藥檢測[5]結果顯示全國PA對美羅培南的耐藥率為20.9% ，慶大霉素10.7%、環丙沙星14.8%、左氧氟沙星15.8%、哌拉西林他唑巴坦13.4%。本院瞿躍紅[6]回顧性分析我院2013年到2015年細菌耐藥性監發現PA對碳青霉烯類亞胺培南有較高的耐藥率（36.80%），哌拉西林他唑巴坦的耐藥率為15.43%。《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》[7]指出，β-內酰胺類與氨基糖苷類或喹諾酮類體外聯合均可提高對銅綠假單胞菌的敏感率，且氨基糖苷類的增效作用略強于氟喹諾酮類。國內外對氨基糖苷類與β-內酰胺類聯合研究起步較早，此組合可對大部分菌株體現出協同效應[8]。患者的內生肌酐清除率（CrCl）為 92.99 ml/min，阿米卡星對于 CrCl>90 ml/min 的患者，國內的推薦劑量為每日 15mg/kg qd;依據抗生素時間依賴型/濃度依賴型的藥動學/藥效學（PK/PD）理論，予哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g q8h+阿米卡星0.6g qd抗感染治療。第9天，患者體溫、血象恢復正常，CRP明顯下降。第10天，患者癥狀穩定出院，選擇頭孢克肟序貫治療，沙美特羅替卡松粉吸入劑維持治療。

2.3糖皮質激素用藥分析

AECOPD在應用支氣管擴張劑的基礎上加用全身糖皮質激素，支氣管擴張癥患者給予糖皮質激素可拮抗氣道慢性炎癥，減少痰量，改善生活質量[1-4]。該患者為AECOP伴支氣管擴張合并感染，有使用全身糖皮質激素指征，因此藥師建議靜脈給予甲潑尼龍琥珀酸鈉同時予布地奈德霧化抗炎治療。治療第5天，患者喘息、咳嗽癥狀較前好轉，停止靜脈用甲潑尼龍琥珀酸鈉。

患者聯合 2 種抗菌藥物治療，且同時給予糖皮質激素抗炎治療，易引起真菌感染，因此藥師囑咐患者注意口腔衛生，多漱口。治療期間應注意觀察患者口腔黏膜情況，并監測肝腎功能及凝血酶原時間。藥師監護患者住院期間口腔黏膜未出現真菌感染跡象，肝腎功能及凝血酶原時間未出現異常。

2.4支氣管擴張劑用藥分析

COPD 及支氣管擴張急性加重期均存在氣流受限，因此應給予支氣管擴張劑以改善患者臨床癥狀。支氣管擴張劑首選短效的 β2 受體激動劑，且以吸入用藥為佳;二羥丙茶堿除具有擴張支氣管作用外，還可改善呼吸肌功能，與β2 受體激動劑聯合應用可獲得協同效果，但易引起心率增快、心律失常等不良反應。該患者入院后給予復方異丙托溴銨溶液霧化吸入、二羥丙茶堿靜脈滴注擴張支氣管治療。治療 5 d 后，患者喘息癥狀明顯好轉，停用二羥丙茶堿。用藥期間，藥師每日常規監測患者的心率及脈搏，并在輸注二羥丙茶堿過程中及輸注后密切監測患者心率及脈搏，均未出現明顯異常。

2.5質子泵抑制劑預防應激性潰瘍的用藥分析

《湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）》指出，對于應用大劑量皮質醇（相當于250 mg 以上氫化可的松）等易誘發應激性潰瘍高危因素的患者，可使用質子泵抑制劑（ proton pump in- hibitors，PPIs）預防應激性潰瘍的發生[9]。該患者AECOPD 伴支氣管擴張合并感染，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉和布地奈德混懸液霧化抗炎治療，因此臨床選擇蘭索拉唑預防應激性潰瘍的發生。

2.6出院用藥指導

患者自診斷為COPD以來，雖然多次住院治療，但由于缺乏對藥物治療重要性的認識，致使患者在院外未進行規范治療，繼而導致疾病加重。臨床藥師通過對患者進行用藥指導可以提高患者用藥的依從性及自我管理疾病的能力，該患者出院教育的內容有：①堅持長期規律吸入糖皮質激素與長效 β2 受體激動劑的復合制劑;②短效的β2受體激動劑（如沙丁胺醇）長期使用易產生耐受性而影響藥效，僅限于COPD急性加重期按需使用;③處于COPD 及支氣管擴張穩定期時無需常規應用抗菌藥物，指導患者避免盲目應用抗菌藥物。

3 病例總結

AECOPD 及支氣管擴張急性加重期需抗炎、擴張支氣管及抗感染治療，臨床藥師可以從抗感染、糖皮質激素及支氣管擴張劑治療用藥的選擇、用藥劑量、療程及不良反應等方面入手，依據指南或專家共識，結合患者個體差異，為臨床醫師提供合理的用藥建議;此外，COPD為慢性呼吸系統疾病，需長期維持治療，臨床藥師應對患者進行用藥知識宣傳教育及自我管理疾病的教育，不斷提高患者藥物治療的依從性，保障患者用藥安全、有效和合理。

參考文獻：

[1]成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組.成人支氣管擴張癥診治專家共識（2012 版）[J].中華危重癥醫學雜志（電子版），2012 ，5（5）：315-328.

[2]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華呼吸和結核雜志，2013，36（4）：255-264.

[3]Vogelmeier CF，Criner GJ，Martinez FJ，et a1.Global Strategy for the Diagnosis，Management，and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report：GOLD Executive summary[J].Arch Bronconeumol，2017，53（3）：128-149.

[4]慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017 年更新版）[J].國際呼吸雜志，2017，37（14）：1041.

[5]胡付品，郭燕，朱德妹，等.2017年CHINET中國細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2018，18（03）：241-251.

[6]瞿躍紅，李漫，郭海燕.2013～2015年上海某三級甲等醫院細菌耐藥性監測[J].中國醫藥導報，2015，7，14（08）：20-23.

[7]中華醫學會呼吸病學分會感染學組.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識[J].中華結核和呼吸雜志，2014，37（1）：9-15.

[8]楊啟文，王輝，徐英春，等.環丙沙星或阿米卡星聯合β-內酰胺類抗生素對多重耐藥銅綠假單胞菌的體外聯合抑菌效應研究[J].中國實用內科雜志，2006，26（9）：685-687.

[9]袁洪.湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）[J].中南藥學，2016，14（7）：673.

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院藥劑科 ?上海 ?200011