奇異變形桿菌所致足跟部骨髓炎1例

高尚 馬壯田 周中杰 張永樂

摘要：奇異變形桿菌是變形桿菌屬的一種主要病原菌，由于近年來抗菌藥物的濫用，以致其耐藥性逐漸加重，故其導致的感染具有持久性和難治性，本文就奇異變形桿菌所致足跟部骨髓炎1例進行分析。

關鍵詞：奇異變形桿菌;骨髓炎;感染;抗生素;硫酸鈣骨水泥;VSD

【中圖分類號】R551.3 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-061-01

近年來在慢性骨髓炎中，陽性球菌感染率逐漸下降，而革蘭陰性桿菌感染率明顯上升 ，內源性的正常菌群或條件致病菌已成為慢性骨髓炎的主要致病菌，而奇異變形桿菌所致的慢性骨髓炎仍少見[1]。我院近期收治1例跟骨骨髓炎合并皮膚竇道患者，現報道如下。

1.臨床資料

患者，男，41歲，半年前因足跟部外傷致左跟骨處流膿，左小腿疼痛1月于2021年02月19日收入我科。查體：左足跟部可見一約3cm*2cm竇道，深達骨面，周圍皮膚發白，伴有膿性液體滲出，惡臭，局部無明顯壓痛，足底感覺減退。X線提示跟骨中下部見溶骨性改變，邊緣明顯骨膜增生。左足320CT顯示跟骨中下部骨小梁消失，結節邊緣模糊，骨膜增生明顯，可見小片狀氣體影，生化：C反應蛋白14.1mg/L，血沉：152mm/h末。細菌培養見大量奇異變形桿菌。入院診斷：左跟骨骨髓炎。

治療經過：行清創術+抗生素硫酸鈣骨水泥植入+VSD（真空負壓吸引裝置）引流術，清除已壞死組織，植入抗生素骨水泥抗感染治療，創口表面使用VSD引流，術后給予頭孢他啶（2.0g）抗感染治療，1周后仍有膿液滲出，竇道內部仍有壞死組織，于2021年03月02日行同前手術治療，引流1周后創口仍有少量膿性液體滲出，后于2021年03月10日再次行同前手術治療，隨后1周內創口已無膿液滲出，有少量清亮液體滲出，竇道內部出現紅色肉芽組織，已無感染跡象，后患者要求出院。出院后3月門診復查時竇道已愈合。

2.討論

郭震[2]研究表明，奇異變形桿菌對頭孢噻肟、頭孢他啶及氨曲南敏感率為92.8%～100%。全身應用抗菌藥物一般推薦4—6周，若療程不足易引起復發。徹底清創是治療的關鍵，術后復發大多為清創不徹底所致。但清創不能對同時行骨膜剝離和髓腔清理，否則易引起醫源性骨組織壞死，最好間隔6-8周[3]，故未清理的部位可能成為另一感染灶，該患者行三次清創術，我們考慮原因可能如此。

由于足跟特殊的解剖，肌肉及脂肪等軟組織缺乏，且感染部位易形成細菌生物膜，所以單純清創無法保證感染是否已被徹底清除。近年來局部用藥較為熱點，其中抗生素骨水泥效果較好，目前其對骨感染的控制率高達79%-100%，眾多載體中硫酸鈣骨水泥表現優秀，其吸水性好，可隨需要塑形，并逐漸釋放藥物，延長作用時間，具有誘導骨生長及骨傳導能力。研究表明[4]，萬古霉素與硫酸鈣結合后具有高效性及持久性等優點，因此該患者選用萬古霉素與硫酸鈣骨水泥結合。

慢性骨髓炎破壞病灶軟組織，愈合較慢，感染嚴重者不能直接縫合，需長久換藥，治療周期長，易增加院內感染的風險。該患者感染較重，且足跟部張力較大，故切口行間斷減張縫合后應用VSD覆蓋持續引流，促進創面愈合。研究發現VSD在消滅死腔、減輕局部水腫、清除壞死滲出物等較為有效，并且可改善局部微循環，促進血管再生，加快肉芽組織生長[5]。然VSD并無滅菌功能，抗生素骨水泥雖具有較強的滅菌能力，但無法促進創面愈合，對兩者而言可有互補作用，田林等[6]發現，兩者聯合在治療慢性骨髓炎方面療效較佳，具有高治愈率并復發率較低，可有效降低住院時間。朱海濤等[7]從動物實驗中發現持續的負壓引流并不會降低局部抗生素的濃度，反而在其壓力下使得釋放速率加快，提高局部抗生素濃度，使得抗感染作用增強。

綜上所述，對于奇異變形桿菌所致的足跟部骨髓炎，應根據患者的自身情況，選擇合適的治療方案，但對于較重的患者，可在全身應用抗生素的情況下，行手術清創聯合局部植入抗生素硫酸鈣骨水泥，創面覆蓋VSD不失為一種有效地治療方案。

參考文獻：

[1]劉尚才，何春迎.368例慢性骨髓炎致病菌種及常用抗生素敏感試驗結果分析[J].骨與關節損傷雜志，1991（03）：153-155.

[2]郭震.變形桿菌對10種常用抗生素的耐藥性分析[J].現代醫藥衛生，2011.27（06）：901-902.

[3]馬敬龍，陽富春.成人慢性骨髓炎的臨床診斷和治療進展[J].中國修復重建外科雜志，2020.34（05）：651-655.

[4]趙寶成，袁天祥，馬寶通，等.局部應用抗生素緩釋系統治療創傷后及內固定相關骨感染臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2015.23（10）：877-881.

[5]Tan Y， Wang X， Li H ， et al. The clinical efficacy of the vacuum-assisted closure therapy in the management of adult osteomyelitis[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2011， 131（2）：255-259.

[6]田林，時孝晴，茆軍，等.負壓封閉引流技術聯合抗生素骨水泥治療慢性骨髓炎的Meta分析[J].中國組織工程研究，2021.25（16）：2618-2624.

[7]朱海濤，朱余龍，丁德剛，等.持續負壓引流（VSD）對萬古霉素骨水泥鏈珠中藥物釋放的影響[J].影像研究與醫學應用，2018.2（09）：27-29.

通訊作者： 張永樂 主任醫師

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