收縮壓高合并冠心病宜聯合用藥

席華

【中圖分類號】R541.4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-093-01

高血壓的出現對人們的生活造成了巨大的影響，在高血壓影響我們正常生活的同時也在逐漸摧毀著我們的心臟，其中最常見的高血壓并發癥之一就是冠心病，在出現冠心病后我們要及時進行治療，在臨床上強調對于這一類型的患者優先選擇聯合用藥治療：

一、高血壓如何導致的冠心病

在工業化社會中，冠心病是死亡的主要原因，而高血壓則是冠心病的最重要危險因素。高血壓在冠心病發病機理中的作用可能比以前已知的更為重要。如果在心肌梗塞之前和之后存在高血壓，則死亡率明顯高于沒有高血壓的情況。對于心肌梗塞后血壓顯著下降的患者，死亡率顯著增加，這可能與泵血功能下降有關。心肌梗塞后血壓持續升高的人的預后主要是由于受損心肌的負荷增加所致。

如果患上了冠心病，一定要在醫生指導下進行 2 級預防，防止進一步的心血管事件發生。心臟是人體的重要器官，如果發生心肌梗死，需要立刻急診治療。溶栓術指的是使用藥物讓堵塞在冠狀動脈內的血栓溶解，恢復血運，防止心肌的壞死。介入治療指的是經外周動脈輸送導絲探查冠狀動脈狹窄的部分，并使用支架撐開狹窄部分，實現血管再通。如果冠狀動脈狹窄的部分太長，病變的血管太多，難以通過介入手段治療時，就需要尋求外科手術的幫助，采用一種叫做「搭橋」的方式，選取人體其它部位的小血管，繞過狹窄的冠狀動脈，創造出其它通路，以提供心臟血運。

二、高血壓合并冠心病的藥物選擇

高血壓合并冠心病患者應在醫生的指導下，合理選擇既能降壓，又能緩解心絞痛發作和改善心肌缺血的降壓藥。服用的降壓藥可選擇鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。

1、鈣離子拮抗劑（“地平類”），能擴張狹窄的冠狀動脈和冠動脈的側支循環動脈，增加心肌缺血區域的營養，通常被用來治療高血壓合并心絞痛。長效鈣離子拮抗劑已被列為2007年中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南。

2、β受體阻滯劑（“洛爾類”），可減慢心率、降低心臟的收縮力，從而減少心臟的額外做功和耗氧，消除心絞痛和預防心絞痛的發作，還能預防冠心病的猝死，但心動過緩者不宜用。

3、血管緊張素轉化酶抑制劑（“普利類”）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（“沙坦類”），能預防心臟擴大和心力衰竭的發生，通常與鈣離子拮抗劑聯合使用治療高血壓合并冠心病心絞痛。目前不主張血管緊張素轉化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥聯合應用保護心肌。

三、收縮壓高合并冠心病宜聯合用藥

1、血壓降到多少才合適？

研究表明，血壓在115/75至180/115 mmHg范圍內的人群，冠心病危險呈持續上升趨勢;且每增加20/10 mmHg，冠心病危險增加一倍。

建議：穩定性冠心病、不穩定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標血壓控制在<130/80 mmHg，但治療更宜個體化。

如患者存在閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應維持在60 mmHg以上。

2、高血壓合并穩定性心絞痛

（1）危險因素處理：除控制血壓外，還包括戒煙、嚴格控制血糖、運動鍛煉、降脂，以及肥胖者減輕體重。如無禁忌證，需應用他汀類藥物以及抗血小板藥物阿司匹林，阿司匹林不耐受或存在禁忌證者可使用氯吡格雷;

（2）β受體阻滯劑：此類藥物是治療穩定性冠心病的基石，并可降低血壓，降低病死率。糖尿病不是應用β受體阻滯劑的禁忌證，但患者需了解，此藥的應用有可能掩蓋低血糖的腎上腺素能興奮的癥狀;

（3）其他藥物：如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，并以長期作用制劑（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋或緩釋制劑）、長期作用的非二氫吡啶類制劑（如維拉帕米或地爾硫卓）為佳，這些藥物同樣對高血壓伴心絞痛患者有效。

大多數研究表明，β受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑合用可增加抗心絞痛療效;但和維拉帕米、地爾硫卓合用，有可能增加嚴重心動過緩或心臟傳導阻滯的危險性。除此之外，其他可應用的藥物還包括ACEI或ARB和噻嗪類利尿劑。

3、高血壓合并不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）

此類患者常需采用綜合性治療方案，包括臥床休息、持續心電監護、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物、應用嗎啡，以及β受體阻滯劑或替代藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。

β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑均應在無禁忌證，且無低血壓或心衰的情況下應用。

伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應加用ACEI。

利尿劑對于長期血壓控制、尤其伴容量超負荷的患者也為必需。研究表明，ARB或ACEI治療心血管高?；颊撸ü谛牟?，腦卒中，周圍血管病，糖尿?。?，可降低心血管事件風險。

4、高血壓合并ST段抬高心肌梗死

此類患者的治療與上述不穩定性心絞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不過，溶栓治療、直接PCI，以及控制心律失常等治療更為重要、更具緊迫性。

降壓藥物β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒有禁忌證的患者。血流動力學穩定（無低血壓、心衰或心源性休克）的患者可以立即開始應用β受體阻滯劑，建議口服應用。

只有在患者伴嚴重高血壓或心肌梗死后心絞痛，且其他藥物無效時，方考慮應用靜脈短效的β1選擇性阻滯劑。

急性期以后的患者應繼續口服β受體阻滯劑作為冠心病的二級預防。早期應用ACEI可顯著降低發病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左室功能障礙或糖尿病患者。

鈣通道阻滯劑一般不宜使用，除非患者存在應用β受體阻滯劑的禁忌證，或伴嚴重的梗死后心絞痛、室上性心動過速等，且應用其他藥物未能有效控制者，或者用于輔助性進一步降低血壓的治療。

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