產后出血的預防與治療

馬秀芳

【中圖分類號】R714.46+1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-162-01

產后出血具體是指娩出胎兒后24h內，經剖宮產術分娩產婦的失血量≥1000ml，經陰道分娩產婦的失血量≥500ml。產后出血患者的臨床表現主要為失血性休克、陰道大量流血等。我國孕產婦死亡檢測結果以及世界衛生組織報告均指出，產后出血是導致孕產婦死亡的主要原因之一。所以對產后出血的病因進行分析，并進行及時和有效的治療，對于孕婦病死率的降低非常重要。

1、產后出血的病因分析

（1）子宮收縮乏力

因為子宮收縮乏力導致的產后出血，是引起產婦子宮流血的重要原因之一，在產后出血中的占比大約為70%。子宮因素、產前伴高危因素、中樞神經功能異常、精神過度緊張等均會導致子宮收縮功能出現異常。

（2）胎盤異常

胎盤異常也是導致產后出血的主要原因之一，如胎盤部分殘留、胎盤植入以及前置胎盤等。最近幾年因為胎盤異常的發生風險越來越高，進而也到胎盤異常所導致的產后出血患者人數越來越多。

（3）軟產道裂傷

分娩期間，因為巨大兒娩出、急產、不合理使用縮宮素、助產等導致軟產道出現裂傷，也可能引起產后出血。

（4）凝血功能障礙

再生障礙性貧血、妊娠伴血小板減少等繼發性、原發性凝血功能障礙均可能導致產后出血。重度子癇前期、羊水栓塞、死胎、胎盤早剝等產科并發癥，均可能導致彌散性血管內凝血，從而引起子宮大量出血，進一步增加產后出血的發生風險。

2、產后出血的診斷

通過對產后出血的定義進行分析發現，對娩出胎兒后24h內的失血量進行準確估計，能早期準確診斷產后出血?，F階段臨床中在估計產后出血量時，常用方法如下：①面積法：根據血液浸濕紗布的面積對失血量進行粗略估計。②容積法：選擇產后接血容器對血液進行收集，然后放入到量杯中對失血量進行測量。③稱重法：（娩出胎兒后接血敷料濕重-接血前敷料干重）/1.05則為失血量。④休克指數法：脈搏/收縮壓=休克指數;如果患者休克指數為0.5，則表示其血容量無異常;如果患者休克指數為1.0，則表示其表現為輕度休克狀態，失血量<全身血容量的20%;如果患者休克指數>1.0-1.5，則表示其失血量>全身血容量的20%-30%;如果患者休克指數>1.5-2.0，則表示其失血量>全身血容量的30%-50%;如果患者休克指數≥2.0，則表示其為重度休克，失血量>全身血容量的50%。⑤血細胞比容法：產后出血的臨界值為產后血細胞比容與正常值相比，下降≥10%;但是補液量、臨床檢測時間均會對血細胞比容造成影響，其評估產后出血的準確性現階段還存在爭議。

現階段臨床中在診斷產后出血時，應用較為廣泛的方法包括面積法、容積法，ACOG2017年所發布的《產后出血指南》提出，產婦分娩引起出血，并且伴低血容量體征和癥狀，均可判斷為產后出血。所以在診斷產后出血時，在對分娩引起的失血量進行估計時，還應對產婦的血流動力學改變進行密切關注。

3、產后出血的治療

（1）藥物治療

①縮宮素：過往臨床中在促進子宮收縮時，縮宮素為首選藥物。在娩出胎兒之后，宮底注射縮宮素10-20U，或者選擇500ml濃度為0.9%的氯化鈉注射液稀釋后才有靜脈滴注的方式，均能促進子宮有效收縮，進而對產后出血進行有效預防，讓產后出血的發生風險降低。然而縮宮素的半衰期相對較短，藥效僅能維持4-5分鐘，在機體內的縮宮素受體飽和后，就算將縮宮素的給藥劑量加大，也無法促進子宮有效收縮。

②米索前列醇：口服米索前列醇后，藥物能快速吸收，經陰道或者肛門給藥后則能經黏膜有效吸收，能促進子宮有效收縮，在對子宮收縮乏力所導致的產后出血患者進行治療時，米索前列醇得到了非常廣泛的應用。相關臨床研究結果顯示，在對子宮收縮乏力所導致的產后出血患者進行治療時，如果縮宮素的治療效果不理想，則應將米索前列醇作為首選。另外，聯合應用縮宮素與米索前列醇對子宮收縮乏力所導致的產后出血患者進行治療，藥效在給藥半小時后就能達到高峰，藥效持續時間也比較長，在臨床中得到了非常廣泛的應用。

③卡前列素氨丁三醇：該藥物是由氨丁三醇、卡前列素根據1：1的比例所構成的，一般采用宮體注射和深部肌內注射的給藥方式。該藥物能讓細胞內的鈣離子濃度明顯提高，讓子宮平滑肌張力增加，進而讓子宮收縮增加，臨床中主要用于治療子宮收縮乏力所導致的產后出血。在采用卡前列素氨丁三醇對產后出血患者進行治療時，起效速度較快，體內藥物濃度在給藥15分鐘后就能達到峰值。和米索前列醇相比較，卡前列素氨丁三醇所引起的藥物不良反應更加輕微，主要為短暫的消化道癥狀，如嘔吐、惡心等。預防性給予卡前列素氨丁三醇治療，能讓產后出血的后續治療減少，但是該藥物的治療費用相對高昂。

（2）手術治療

①宮腔填塞術：現階段臨床中在對產后出血患者進行治療時，宮腔紗條填塞術是最有效和最經濟的一種治療方法，然而對術者的技術水平要求卻比較高。在采用宮腔紗條填塞術治療產后出血患者時，在娩出胎盤后，于宮底開始填塞紗條，注意不能留空隙。一般在術后24h后將紗條取出。宮腔Bakri球囊填塞術則是利用球囊膨脹，對宮腔創面進行壓迫，讓子宮有效收縮，讓胎盤剝離面血竇保持關閉，最終實現止血的效果。

②B-Lynch縫合術：該術式是對產后出血進行治療的一種新型手術方式，常用于治療剖宮產術中因為子宮收縮乏力所導致的產后出血。選擇B-Lynch縫合術對產后出血患者進行治療，于子宮后壁和子宮前壁進行加壓縫合，實現子宮止血的效果，能讓患者生育功能得以有效保留。

③動脈結扎：子宮血供來源主要為子宮動脈，所以在發生產后出血時，選擇雙側子宮動脈上行支結扎術治療，能取得比較理想的止血效果，毛細血管在結扎后能及時建立側支循環，也不會引起子宮缺血性壞死。髂內動脈結扎術具有較大的手術操作難度，需要對股動脈和髂外動脈進行準確辨認，有關其安全性現階段還存在一定爭議，進而對其臨床應用造成一定限制。

④子宮切除術：在對產后出血患者進行治療時，子宮切除術雖然是最根本和最有效的方法，但是該治療方式會讓患者的生育功能喪失，進而對患者的生活質量造成嚴重影響。所以在實際的臨床治療中，應對手術指征進行嚴格掌握。如果產后出血患者在經一系列止血方案治療后，依然并沒有停止流血，或者具有危及生命的因素，則可以采用子宮切除術治療。

涼山州第二人民醫院