新型冠狀病毒肺炎疫情下創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的工作建議

趙必波 李薇

【中圖分類號(hào)】R563.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-237-01

在這個(gè)新冠肺炎肆虐的非常時(shí)期，每一名義務(wù)工作者，特別是常年面臨急診的骨科醫(yī)師都應(yīng)該熟悉新冠肺炎的診斷和防治基本知識(shí)，同時(shí)應(yīng)該熟悉在疫情期間如何安全地識(shí)別感染患者，及如何對(duì)急診患者進(jìn)行骨科手術(shù)。

盡快識(shí)別新冠肺炎患者

為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員及住院患者的身體健康及生命安全，避免院內(nèi)感染及職業(yè)暴露，保障醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)及醫(yī)療安全，作為骨科醫(yī)生，應(yīng)掌握新冠肺炎的流行病學(xué)及感染患者的臨床表現(xiàn)等。

COVID-19感染的潛伏期約為1～14天，多為3～7天，但是近來也有病例報(bào)告提示潛伏期最長(zhǎng)可達(dá)38天。患者癥狀以發(fā)熱、干咳和乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)伴咽痛、頭痛、肌肉痛和腹瀉等癥狀。按照癥狀輕重可將患者分成輕型、普通型、重型和危重型。輕型臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)檢查可見肺炎表現(xiàn)。重型患者多在發(fā)病1周左右出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者迅速進(jìn)展至危重型并出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的電解質(zhì)紊亂和凝血功能障礙等，引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致患者多器官功能衰竭[1]。

參照國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版 修正版）》，診斷需要結(jié)合患者流行病學(xué)史和發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上需有至少一項(xiàng)病原學(xué)證據(jù)：（1）實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型灌裝病毒核酸陽性;（2）病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源[2]。

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化體特點(diǎn)：發(fā)病早期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少;多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和紅細(xì)胞沉降率升高，降鈣素原正常;在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出COVID-19核酸。胸部CT早期表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影;嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見[3]。最新研究結(jié)果表明，部分患者無影像學(xué)表現(xiàn)異常，76.4%的確診患者胸部CT圖像提示肺炎表現(xiàn)。

一、如何應(yīng)對(duì)急診患者

創(chuàng)傷骨科是急診常見的就診原因，在本次疫情期間，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生需要特別小心，詳細(xì)地詢問病史是診斷的前提，特別是針對(duì)老年患者較多的醫(yī)院和社區(qū)，因?yàn)槔夏昊颊唛L(zhǎng)期合并墜積性肺部感染等，可以同時(shí)伴有體溫升高，而本次新冠肺炎的易感染人群即為老年人。同時(shí)選用合理的輔助檢查，特別是影像學(xué)及血液檢查非常重要。除了常規(guī)的輔助檢查意外，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生應(yīng)該熟悉掌握與本次新冠肺炎相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。新冠病毒核酸檢測(cè)和基因測(cè)序?qū)τ诖_診COVID-19感染非常重要[4]。但常規(guī)采用的咽拭子病原學(xué)檢驗(yàn)需要一定時(shí)間，且多需要重復(fù)數(shù)次采集標(biāo)本，所以在急診接診情況下，想依靠核酸檢測(cè)和基因測(cè)序確診或排除新冠肺炎均不夠可靠。而根據(jù)目前有資料建議在急診的情況下，特別是在準(zhǔn)備急診手術(shù)前，我們可以常規(guī)進(jìn)行肺部CT掃描來篩查新冠肺炎。雖然目前有證據(jù)證明，幾乎所有感染者在某個(gè)病程階段，胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示所有患者的肺部都有雙側(cè)斑片狀陰影或毛玻璃片混濁[-]，但在急診狀態(tài)下單純依據(jù)CT掃描結(jié)果來排除或診斷新冠肺炎患者并不十分準(zhǔn)確。而在有條件開展快速檢測(cè)COVID-19病毒核酸的機(jī)構(gòu)，可以同時(shí)采取核酸檢測(cè)來進(jìn)行篩查[5]。如果對(duì)于病情嚴(yán)重或復(fù)雜而沒有條件進(jìn)行過多的檢查，如嚴(yán)重的多發(fā)骨折創(chuàng)傷失 血性休克患者，在詳細(xì)詢問其家屬流行病學(xué)接觸史，必要時(shí)可對(duì)其簽署接觸史書面保證，CT及快速核算檢測(cè)基本排除新冠肺炎后，則可立即按外科診療標(biāo)準(zhǔn)行急診手術(shù)治療挽救生命。

二、骨科手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于可擇期手術(shù)而來急診就診的患者，建議暫不手術(shù)治療，可待疫情控制后擇期手術(shù)。對(duì)于閉合性骨折等限期手術(shù)患者，在不影響病情控制和治療效果的前提下可將手術(shù)時(shí)機(jī)酌情延遲。在此期間可以選擇肢具、石膏、皮膚牽等快速、無創(chuàng)且方便操作的方法固定骨折，或微創(chuàng)閉合復(fù)位外固定支架等治療。可以暫時(shí)恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，避免進(jìn)一步損傷周圍軟組織的同時(shí)，盡可能降低患者的痛苦。

對(duì)于開放性損傷、急性脊髓損傷、閉合性大血管損傷等急診手術(shù)患者，排除可疑NCP后可按正常手術(shù)流程進(jìn)行操作;疑似或確診NCP患者，上報(bào)科室及醫(yī)院管理部門，并與手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)科室溝通后，在嚴(yán)格的防護(hù)下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式選擇需慎重，對(duì)較為年輕、心肺功能和一般情況均比較良好的患者可考慮行常規(guī)手術(shù);而對(duì)于高齡甚至超高齡、心肺功能欠佳和一般情況均較差的患者，為了減輕對(duì)循環(huán)呼吸功能的影響，手術(shù)步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)單，或分期手術(shù)縮短疫情期間的手術(shù)時(shí)間。

三、如何對(duì)疑似或確診的新冠肺炎感染患者急診手術(shù)

對(duì)于新冠肺炎患者需要急診手術(shù)時(shí)，預(yù)防術(shù)中交叉感染是一項(xiàng)重要的防護(hù)工作。對(duì)參與急診手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》 進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，以應(yīng)對(duì)新冠肺炎患者的急診手術(shù)。

手術(shù)地點(diǎn)應(yīng)首選負(fù)壓手術(shù)間，并做好 “新型冠狀病毒感染手術(shù)”警示標(biāo)識(shí)。準(zhǔn)備防護(hù)用品：醫(yī)用N95口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面具、防護(hù)服、一次性手術(shù)衣、長(zhǎng)筒靴及鞋套等。根據(jù)手術(shù)技術(shù)需要準(zhǔn)備必備的無菌器械，一次性醫(yī)用無菌敷料包等。手術(shù)參與人員進(jìn)入手術(shù)區(qū)緩沖室時(shí)需要實(shí)施手衛(wèi)生及三級(jí)防護(hù)[6]。

目前有證據(jù)表明氣溶膠可以傳播新型冠狀病毒，有文獻(xiàn)評(píng)估了SARS向醫(yī)務(wù)人員的傳播，根據(jù)報(bào)告存在傳播風(fēng)險(xiǎn)增加的因素包括氣管插管、無創(chuàng)通氣、氣管切開術(shù)和插管前的人工通氣，而其他與氣管插管相關(guān)的程序，氣管內(nèi)抽吸，體液抽吸，支氣管鏡檢查，霧化器治療，給氧，氧氣面罩，除顫，胸部按壓，鼻胃管插入和痰液收集均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。因此在采取全麻時(shí)的防護(hù)非常重要，應(yīng)根據(jù)病情盡可能使用非氣管插管的麻醉方式。

除手術(shù)必需人員外，嚴(yán)格限制其他人員進(jìn)入手術(shù)間。手術(shù)醫(yī)師和洗手護(hù)士應(yīng)佩戴雙層手套，有條件術(shù)中應(yīng)使用防刺傷針，傳遞銳利器械時(shí)采用無接觸傳遞，避免穿刺傷等職業(yè)暴露[8]。

術(shù)后應(yīng)通知醫(yī)院感染管理科等相關(guān)部門進(jìn)行終末消毒。術(shù)后患者需要在隔離病房進(jìn)行治療和觀察，待體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部CT等影像學(xué)提示炎癥明顯吸收，且連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病[9]。

在本地區(qū)有條件時(shí)，對(duì)無上述條件的患者可轉(zhuǎn)診至該地區(qū)指定的有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Chaolin Huang， Yeming Wang， Xingwang Li， et al. Clinical Features of Patients Infected With 2019 Novel Coronavirus in Wuhan[J]， China. Lancet， 395 （10223）， 497-506 2020 Feb 15.

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[4] Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan， China

[5] 新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)診斷指南（2020第一版）.傳染病影像專委員會(huì). 2020

[6] LEI J， LI J， LI X， et al. CT imaging of the 2019 novel coronavirus （2019-nCoV） Pneumonia[J].Radiology， 2020， DOI： 10.1148/ radiol. 2020200236

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[9] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范 [EB/OL]. 2016; http：//www.whcdc.org/wcs/Upload/201808/5b84eeb4d8b5b.pdf.

1.瀘州市江陽區(qū)第二人民醫(yī)院 ?四川瀘州 ?646008 ?2.瀘州市國(guó)家高新區(qū)人民醫(yī)院 ?四川瀘州 ?646006