淺析“隨遷老人”異地就醫(yī)醫(yī)保報銷問題

王付國

【中圖分類號】F840.684 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-424-01

“隨遷老人”，一般是指因照顧晚輩生活或養(yǎng)老等需要跟隨子女或親屬到另外城市生活的老年人群體。隨著居住地的遷移，“隨遷老人”不可避免地就會面臨異地就醫(yī)、異地醫(yī)保報銷問題。由于當(dāng)前我國的基本醫(yī)療保險仍然實行屬地管理原則，醫(yī)保基金目前也只是基本實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌這一層面，因此做為“隨遷老人”，其基本醫(yī)療保險關(guān)系是不會隨著戶口或居住地的遷移而變動的，因此，“隨遷老人”在異地就醫(yī)的醫(yī)保待遇是按照其參保地的標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行的，而非其遷入地。下面，結(jié)合泰安市的實際情況淺略分析一下“隨遷老人”異地就醫(yī)醫(yī)保報銷問題。

一、現(xiàn)狀

泰安市為了使參加職工醫(yī)保的“隨遷老人”在異地也能及時享受到參保地的各項醫(yī)保待遇，自實行基本醫(yī)療保險起就實施執(zhí)行了“隨遷老人”長期異地就醫(yī)備案制度，并一直延續(xù)至今。在辦理手續(xù)上也由最初的必須提供異地安置或居住證明，簡化為只需提交個人書面承諾即可辦理。目前，只要是“隨遷老人”辦理了異地備案手續(xù)（即遷入地長期異地就醫(yī)備案手續(xù)）的，其在備案地的任意一家定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用可以直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;發(fā)生的門診慢性大病費用，山東省內(nèi)的可以直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，山東省外的回參保地手工結(jié)算。對于未辦理備案手續(xù)的“隨遷老人”，其發(fā)生的住院費用回參保地手工結(jié)算，門診慢性大病和門診統(tǒng)籌待遇只能是回到參保地才能正常享受。2020年，泰安市發(fā)生“隨遷老人”異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算17986人次，基本醫(yī)療保險支出20858.59萬元。

二、存在的問題及原因分析

隨著近年來國家及省級異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的大力推進，“隨遷老人”異地就醫(yī)的便捷度明顯提高，但是依然存在諸多問題，主要表現(xiàn)在：

（一）醫(yī)保政策不統(tǒng)一，致使“隨遷老人”異地就醫(yī)后對參保地與就醫(yī)地醫(yī)保報銷差異產(chǎn)生不滿，給參保地醫(yī)保工作帶來一定壓力。

由于各地的經(jīng)濟發(fā)展水平和人口年齡結(jié)構(gòu)的不同，基本醫(yī)療保險基金的承受能力也不盡相同，因此，各地的醫(yī)保政策存在著差異化是不爭的事實，而且還表現(xiàn)在越是經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)的差巨越大。所以，作為經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)的泰安市“隨遷老人”異地就醫(yī)醫(yī)保報銷金額無法做到與經(jīng)濟發(fā)達(dá)的遷入地醫(yī)保報銷金額相一致，這也是需要“隨遷老人”及其子女理解的問題。同時，國家異地就醫(yī)有關(guān)政策規(guī)定，對異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地起付線、報銷比例和封頂線執(zhí)行參保地政策;非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，即回參保地手工結(jié)算進行醫(yī)保報銷則執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄、起付線、報銷比例和封頂線。因此，“隨遷老人”異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷金額的多少、與遷入地本地參保人員報銷的差距在根本上取決于其參保地與遷入地的相關(guān)醫(yī)保政策差距。例如，門診慢性大病報銷方面，濟南市本地政策已將間質(zhì)性肺疾病納入濟南市門診慢性大病病種范圍，但泰安市門診慢性大病并無此病種，因此，泰安市隨遷至濟南市的老人如發(fā)生該病門診就醫(yī)便無法同濟南市當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T一樣享受到門診慢病醫(yī)保報銷。

（二）醫(yī)保信息化水平不平衡，致使“隨遷老人”異地就醫(yī)費用不能及時結(jié)算，醫(yī)保墊付壓力較大。

異地就醫(yī)醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需要有強大的醫(yī)保信息化做支撐，一方面需要國家及省醫(yī)保部門將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺不斷優(yōu)化升級改造，另一方面則需要就醫(yī)地、參保地雙方醫(yī)保、定點醫(yī)療機構(gòu)做好配套政策、醫(yī)保系統(tǒng)、就醫(yī)系統(tǒng)的同步調(diào)整和改造升級。以上各方面任意一方無法實現(xiàn)貫通，均無法實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。例如，住院費用省內(nèi)及跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算問題，目前，醫(yī)保信息系統(tǒng)支持“隨遷老人”長期異地就醫(yī)備案信息在泰安市醫(yī)保信息系統(tǒng)生成后，同步上傳至國家及省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺，備案后的“隨遷老人”可在其遷入地的任意一家已經(jīng)接入國家異地就醫(yī)平臺系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其住院費用即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，但如果“隨遷老人”在遷入地就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)目前還未接入國家異地就醫(yī)平臺的話，則無法實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只能先自付后再回泰安來報銷。

（三）“隨遷老人”的老年人特性，也對當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作提出較大的挑戰(zhàn)。

為提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平，方便參保人員醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理，近年來各地醫(yī)保經(jīng)辦部門不斷優(yōu)化和拓展信息化服務(wù)功能，手機APP、網(wǎng)上辦理、全程網(wǎng)辦等多項服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷健全。例如，泰安市已實現(xiàn)所有異地就醫(yī)類型的網(wǎng)上備案、APP自助辦理。但由于“隨遷老人”對電子產(chǎn)品使用及信息化技術(shù)的掌握程度普遍不高，如果沒有子女直接協(xié)助或代辦的話，以上服務(wù)功能，多數(shù)“隨遷老人”普遍表示操作困難，還是選擇直接現(xiàn)場辦理的方式。同時部分“隨遷老人”存在季節(jié)性隨遷或因多子女多地隨遷的情況，造成遷入地、參保地之間來回就醫(yī)，或是多地點異地就醫(yī)的問題。而泰安市異地就醫(yī)政策，長期異地就醫(yī)人員備案應(yīng)不少于6個月，這也是我省的普遍做法，如果“隨遷老人”出現(xiàn)6個月之內(nèi)的來回遷動將直接影響其醫(yī)保待遇的正常享受。

三、意見建議

（一）國家層面盡快制定出臺全國統(tǒng)一的醫(yī)保目錄、門慢門診病種目錄、經(jīng)辦服務(wù)流程，建立統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦信息化系統(tǒng)，加快推進省級統(tǒng)籌，盡可能消除地域間醫(yī)保政策差異。

（二）強化責(zé)任落實，加快異地就醫(yī)門診慢病、普通門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算推進力度，強化就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算責(zé)任。

（三）加大對基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的資金投入和人員培訓(xùn)，全面提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平和能力，實現(xiàn)老年人醫(yī)保高頻服務(wù)事項“就近辦”。

（四）推行適老化措施，不斷提升老年人等群體辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的便利度，如設(shè)置“老年優(yōu)先辦理了窗口”、配備老年人專屬服務(wù)設(shè)施，對醫(yī)保APP等網(wǎng)辦操作界面進行“適老”化改造等，改善老年人辦事體驗。

泰安市醫(yī)療保險事業(yè)中心