胃經口內鏡下肌切開術干預近端胃切除術后胃食管反流病臨床療效分析

吳正奇，張志鎰，范志寧，盧林芝，李世華，趙光源，張文鴻，秦天燕

0 引 言

近端胃切除術后很容易造成胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)，會出現上腹部脹痛、咳嗽、反酸、燒心、胸骨后疼痛、惡心嘔吐等癥狀，并伴有大量殘胃潴留，患者病情反復不愈，需要經常入院治療，嚴重影響患者的生活質量[1-3]。目前國內外對胃食管反流病的治療方法大多采用質子泵抑制劑(PPI)、促胃動力藥物、黏膜保護劑以及外科手術治療等[4-5]，但是藥物治療對于部分近端胃切除術后引起的胃食管反流病效果并不理想，因此，需要尋找更加科學有效的治療措施。近2年來，出現一種新的內鏡手術治療方法，即胃經口內鏡下肌切開術(gastric per-oral endoscopic myotomy，G-POEM)。相關研究表明，G-POEM在治療不同類型的胃輕癱中效果顯著，是一種有效、安全可行的新方法[6-7]?；诮宋盖谐g后發生反流性食管炎的機制與術后發生胃輕癱的一系列癥狀類似，本研究嘗試采用G-POEM術治療近端胃切除術后造成的胃食管反流病，探討其治療術后引起的胃食管反流病的臨床效果及安全有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年5月-2019年12月在甘肅省武威腫瘤醫院接受G-POEM手術治療的25例近端胃切除術后胃食管反流患者的臨床資料，其中男19例，女6例；年齡55～79歲，平均年齡(59.72±3.56)歲。納入標準：①患者均有近端胃切除手術史；②胃鏡檢查及Gerd Q量表評分確診為胃食管反流??；③患者均存在反酸、燒心、胸骨后疼痛、咳嗽等反流癥狀，并伴有殘胃潴留；④術后長期PPI等藥物抗反流治療半年以上效果不佳及無效者；⑤均適宜行G-POEM手術治療者。排除標準：①精神疾病及認知障礙者；②有嚴重心肺功能疾病者；③對內鏡有禁忌證者；④不耐受全麻的患者；⑤凝血功能障礙者。

1.2 G-POEM手術方法患者在手術前1 d禁食水，手術前12 h下胃腸減壓管，用等滲鹽水反復沖洗殘胃胃腔內潴留液至回抽出液體為清亮無渣。手術前1 h再次用等滲鹽水沖洗胃腔至清亮，拔除胃管。手術患者均采用全身靜脈復合麻醉，整個手術過程中監測心率、脈搏、血氧飽和度和血壓?；颊呗樽砗螅贕-POEM手術開始前，常規進行上消化道內鏡檢查，在鏡下再次用0.5%～0.8%淡碘伏溶液充分沖洗胃腔。在胃竇大彎距幽門約5 cm處選擇開口位置，用注射針將美蘭加腎上腺素鹽水混合液注射到黏膜下層引起黏膜泡，Dual刀切開長約1～2 cm的縱向黏膜切口，然后從黏膜入口到幽門遠端約1厘米處建立黏膜下隧道，并在開口部位對黏膜下隧道進行充分的橫向切開，可以方便地進入黏膜下空間。隨后進行選擇性幽門環形肌充分切開，不損傷縱行??；從幽門外0.5 cm處開始，近端向胃竇延伸約2～3 cm。肌切開術后，觀察幽門呈長方形狀。用0.5%～0.8%淡碘伏溶液沖洗隧道，必要時進行預防性止血，過程中避免損傷隧道黏膜，用止血夾完整封閉黏膜入口。黏膜入口和穿孔黏膜必須安全完整關閉，以避免胃內容物漏入黏膜下隧道或腹腔。手術結束前，將胃鏡插入十二指腸，幽門順暢通過。術后在觀察室觀察1 h后送入普通病房，并給予PPI及預防感染治療，以保護通路黏膜和隧道不發生潰瘍及感染情況。術后72 h內禁食水，72 h后軟性半流質飲食。

1.3 反流性食管炎分級標準和Gerd Q量表評分反流性食管炎分級標準采用Los Angeles分類，即：A級：局限于一條黏膜皺襞上，黏膜破損長度≤5 mm；B級：局限于一條黏膜皺襞上，至少有一條黏膜破損長度>5 mm，但兩條尿膜破損間無相互融合；C級：兩條或兩條以上的尿膜破損存在相互融合現象，但非全周性；D級：融合為全周性的尿膜破損。采用面對面交談方式，由消化專業醫師詢問患者過去7 d的臨床癥狀情況，并填寫Gerd Q量表。該量表分為A、B、C3個維度，每個維度下面2個條目，總分為0～18分。見表1。根據量表得分進行評估，評分≥8分診斷為GERD[8]。

表1 Gerd Q量表(分)

1.4 隨訪術后3個月、6個月復查胃鏡以及Gerd Q量表評分對患者的臨床癥狀及反流分級進行評估；術后1年進行全面復查，對其臨床癥狀及反流分級進行評估。其中反流性食管炎術后臨床癥狀評價效果指標：治愈為無反流癥狀表現和無反流分級；顯效為無反流癥狀表現且反流分級為A級或B級；有效為反流分級較之前至少降低一個級別，反流癥狀表現輕微；無效為反流癥狀和分級無變化。

2 結 果

2.1 基本臨床特征25例患者因胃食管結合部和胃底區域的胃癌行近端胃切除術，術后1年內發生反流，平均術后發生反流的時間為7(6，10)個月，術后發生反流的持續時間至少6個月。均存在反酸、燒心、惡心、嘔吐等反流癥狀，并伴有大量殘胃潴留；反流性食管炎(LA-D)20例，反流性食管炎(LA-C)5例；半年內平均住院次數為4次。

2.2 手術情況25例患者手術均順利完成，無圍手術期出血、穿孔及死亡的發生?；颊哂谛g后4～7 d出院。術后并發癥：2例術后并發感染，給予抗生素抗感染治療3～5 d后控制。

2.3 術后短期臨床效果術后患者反流癥狀治療短期臨床效果顯著，見表2。術前與術后不同時間段的Gerd Q量表評分及A+C組項目得分差異均有統計學意義(F=72.201，P<0.05；F=88.991，P<0.05)。多重比較結果顯示，術后6個月與術后12個月Gerd Q量表評分和A+C組項目得分差異無統計學意義(P>0.0083)，且A+C組項目平均得分小于1，提示治療有效，見表3。25例患者在術后1年內無并發癥(如出血、氣腹等)出現，也均無再次住院治療。

表2 G-POEM術后患者反流分級及癥狀表現治療效果情況(n)

表3 G-POEM治療近端胃切除術后胃食管反流病患者 Gerd Q量表評分比較分)

3 討 論

反流性食管炎是近端胃切除術后的常見并發癥之一，嚴重降低了術后患者的生活質量。近端胃切除術后發生胃食管反流病的原因：①手術切除了食管下端及胃食管結合部，賁門失去了生理抗反流功能；②手術導致殘留胃腔減小，以及幽門變形導致排空異常，出現胃潴留；③部分胃小彎及胃竇部的保留，致使胃泌酸功能未完全喪失；④切斷迷走神經導致胃順應性下降等，造成胃液反流入食管，破壞了食管胃吻合部的黏膜。術后發生胃食管反流是目前需要解決的重要問題，傳統的治療方法是采取PPI、黏膜保護劑、促動力藥等藥物治療，但是藥物治療對部分術后引起的反流性食管炎效果不顯著，也有相關研究報道借助內鏡手術治療[9-10]。

目前新出現的G-POEM內鏡手術，國內外研究報道其能夠顯著減輕患者胃輕癱癥狀，改善患者的生活質量。歐洲的一項系列研究報道了12例胃癱患者經G-POEM術治療后，85%的患者在術后3個月時惡心、嘔吐、反流癥狀持續緩解改善[11]；另外幾家國外多中心隨訪研究報告顯示通過G-POEM手術的進一步治療，患者的胃癱癥狀都有所改善[12-15]?；诮宋盖谐g后發生反流性食管炎的原因與術后引起的胃輕癱的原因及一系列癥狀相似，本研究擴大G-POEM適應證，依據我院的專業內鏡技術水平，結合國外的G-POEM手術操作技術，開展治療近端胃切除術后引起的胃食管反流病患者。

本研究所選擇的患者為近端胃切除術后長期存在較重的胃食管反流病，并伴有殘胃潴留者且采用傳統的藥物治療效果不佳的患者。本研究中，在G-POEM術后長達1年的隨訪結果顯示，該術式可以有效改善近端胃切除術后患者反酸、燒心、嘔吐等反流癥狀，殘胃潴留液明顯減少?；颊咝g中、術后無出血、穿孔、氣腹、死亡等并發癥的發生，僅有2例患者在術后發生了感染，給予抗感染治療后控制。患者在術后均恢復良好，隨訪復查胃鏡和Gerd Q量表評分提示治療有效，患者反流癥狀顯著改善，胃潴留液明顯減少，也無并發癥發生，說明G-POEM治療近端胃切除術后胃食管反流病是有效安全可行的。

盡管G-POEM術能夠順利完成，但它對手術技術操作要求很高，需要經驗豐富的內鏡專家完成。在手術過程中，我們采用術前等滲鹽水充分沖洗胃腔、手術開始前淡碘伏溶液再次沖洗胃腔、完整封閉黏膜開口、盡量保護隧道黏膜不受損傷、保護幽門縱行肌的方法，可以有效控制術后感染的發生。術中充分切開幽門口環形肌并延伸至幽門外十二指腸側0.5 cm處，近端胃竇約2～3 cm處，保證了G-POEM術的有效性，使幽門松弛，降低胃排空阻力。

本研究中，近端胃切除術后胃食管反流患者均經G-POEM治療成功，這對于探索G-POEM術治療胃輕癱的適應證、禁忌證，以及治療術后引起的胃食管反流類型疾病起到了一定的補充和完善作用[16]。雖然本研究缺少大型前瞻性隨機對照研究，樣本數量少，但結果顯示G-POEM術具有創傷小、安全性高、療效顯著、手術成功率高、不良事件發生少等特點，可作為近端胃切除術后胃食管反流病新的有效的治療方法，同時也說明了該技術在治療近端胃切除術后引起胃食管反流病的應用效果，也為后期的臨床研究提供了可靠的參考價值，。本研究的缺陷是我院無食管測壓技術，缺乏相關研究數據。在未來的臨床研究中，有望開展更多的多中心前瞻性研究，進一步加大樣本研究，規范G-POEM的手術操作流程，證明該技術的安全性、標準化、重現性等，更好地去評估G-POEM的臨床治療應用價值和適應證。