康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中長(zhǎng)期臥床老年患者并發(fā)癥的影響

劉 翠，劉愛(ài)賢，甄巧霞，齊 琳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100041

腦卒中是老年人群的常見(jiàn)病、多發(fā)病，可導(dǎo)致頭痛、頭暈、意識(shí)障礙等，盡管治療方法不斷進(jìn)步，治療后的幸存者仍常伴有偏癱，嚴(yán)重者長(zhǎng)期臥床，危害患者健康及生活［1］。下肢深靜脈血栓形成（DVT）是長(zhǎng)期臥床腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。DVT并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞可危及患者生命。DVT的形成多為無(wú)癥狀性，癥狀性DVT的發(fā)生率僅為2%［2］。因此，DVT的早期預(yù)防意義重大。本研究采用康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防腦卒中長(zhǎng)期臥床老年患者并發(fā)癥，探討康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后長(zhǎng)期臥床的老年患者并發(fā)癥DVT預(yù)防中的意義及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院2017 年5 月—2020 年12 月間收治的腦卒中后長(zhǎng)期臥床的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中患者，年齡≥65歲者；（2）據(jù)徒手肌力評(píng)定Lovett分級(jí)法，肌力為0～3 級(jí)患者；（3）臥床時(shí)間≥1個(gè)月者；（4）入院時(shí)彩色多普勒超聲證實(shí)無(wú)雙下肢深靜脈血栓者；（5）下肢無(wú)嚴(yán)重病變者；（6）生命體征平穩(wěn)，能配合康復(fù)訓(xùn)練者；（7）對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn): （1）1 周內(nèi)應(yīng)用影響凝血功能的藥物者；（2）患有血栓及出血性疾病者；（3）患有創(chuàng)傷、骨折等疾病者；（4）患有惡性腫瘤者；（5）嚴(yán)重內(nèi)科疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全，不能配合康復(fù)訓(xùn)練者。最終納入78例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各39 例，兩組性別、年齡、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、生活自理能力(ADL)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

根據(jù)患者病情給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物治療。對(duì)照組給予常規(guī)一般護(hù)理措施，予以低鹽低脂、高纖維飲食、適量飲水、預(yù)防便秘；密切觀察病情變化，主要觀察體溫、肢端的皮膚顏色和脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈跳動(dòng)，注意患肢保暖；定期測(cè)量患肢周徑，觀察肢體腫脹狀況；抬高患肢及床尾，使患肢高于心臟水平20～30 cm，加強(qiáng)靜脈血液回流，減輕患肢靜脈淤血。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防肺部感染及皮膚感染。觀察組除上述常規(guī)護(hù)理，再給予康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練方面包括物理治療及作業(yè)治療，方法如下：根據(jù)患者的具體情況，制定合適有效的康復(fù)方案，主要包括日常生活能力訓(xùn)練及肢體功能訓(xùn)練，在康復(fù)治療師指導(dǎo)及陪護(hù)人員幫助下行常規(guī)肢體良知位擺放、坐立位平衡、肌力、耐力、站床訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)療法，完成輔助移動(dòng)、進(jìn)食等日常生活指導(dǎo)，干預(yù)完成后，對(duì)患者的各關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量等進(jìn)行評(píng)估。訓(xùn)練時(shí)患者均采用上述方法，每日1次，每周5次，連續(xù)8周。

1.3 檢測(cè)方法

采集病房納入的58例患者入院次日及1個(gè)月的2 ml空腹靜脈血，血液標(biāo)本以3 000 r/min 離心10 min，分離血漿，采用免疫熒光法檢測(cè)血漿D-二聚體水平，采用凝結(jié)法檢測(cè)纖維蛋白原水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較

兩組治療前血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組治療后血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平較治療前降低，且觀察組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較（±s）

表2 血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較（±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；兩組治療后觀察組對(duì)照組低，bP＜0.05

組別觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）D-二聚體（mg/l）治療前0.68±0.45 0.67±0.47治療后0.50±0.28ab 0.54±0.40a纖維蛋白原（mg/dl）治療前599±129 583±110治療后261±64ab 334±102a

2.2 DVT發(fā)生率

觀察組DVT 發(fā)生率為10.3%，對(duì)照組DVT 發(fā)生率為28.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 DVT發(fā)生率比較例（%）

3 討論

隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化，腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。全球疾病負(fù)擔(dān)組織的系統(tǒng)分析，腦卒中已經(jīng)成為一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，具有高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［3-4］。部分腦卒中患者遺留嚴(yán)重的肢體活動(dòng)障礙長(zhǎng)期臥床，流行病學(xué)研究提示長(zhǎng)期臥床是靜脈血栓栓塞癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，腦卒中后長(zhǎng)期臥床的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)17.6 倍［5］。因而，此類患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。DVT是指各種原因?qū)е碌难涸谙轮o脈血管腔中凝固。深靜脈腔內(nèi)形成的血栓脫落，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅［6］。全世界范圍內(nèi)靜脈血栓栓塞癥已經(jīng)造成了嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，就美國(guó)而言，每年的費(fèi)用估計(jì)在135 億美元到272億美元之間［7］。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的一種降解產(chǎn)物，它的出現(xiàn)反映了凝血和纖溶兩大系統(tǒng)同時(shí)被激活［8］。幾乎所有靜脈血栓栓塞癥患者的D-二聚體都會(huì)不同程度地升高，具有高度敏感性［9］。纖維蛋白原是血栓形成的前體物質(zhì)，是血液黏度和血小板凝集的重要成分，參與血管內(nèi)皮增殖、動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成等過(guò)程，本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后長(zhǎng)期臥床的老年患者基線狀態(tài)時(shí)，血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平明顯升高。考慮為腦卒中患者遺留肢體癱瘓長(zhǎng)期臥床，由于肢體活動(dòng)障礙導(dǎo)致下肢血流變緩血液淤滯，血管內(nèi)皮功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體的凝血和纖溶系統(tǒng)被一定程度激活。提示，腦卒中后長(zhǎng)期臥床的老年患者即使沒(méi)有任何臨床癥狀，機(jī)體內(nèi)可能已經(jīng)形成微血栓，處于靜脈血栓栓塞癥發(fā)生前期［10］。因此，對(duì)于腦卒中后長(zhǎng)期臥床的老年患者，預(yù)防靜脈血栓栓塞癥發(fā)生前期進(jìn)展為臨床期的工作非常重要。

本研究選取腦卒中后長(zhǎng)期臥床的老年患者78例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各39例，兩組一般基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，觀察組采用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，本研究結(jié)果顯示：兩組治療后血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平較治療前降低，且觀察組降低更明顯；觀察組DVT 發(fā)生率發(fā)生率顯著低于對(duì)照組差異顯著。進(jìn)一步提示康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后長(zhǎng)期臥床的老年患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中具有一定作用，有可能為此類患者在臨床預(yù)防性治療方面提供新的安全有效方法。但本文為單中心研究，病例數(shù)不多，且觀察期限較短，今后需要做多中心大樣本的研究。

綜上所述，腦卒中后長(zhǎng)期臥床的老年患者易發(fā)生深靜脈血栓，血栓一旦脫落形成肺栓塞將有致命風(fēng)險(xiǎn)，因此預(yù)防十分關(guān)鍵［11］。本研究康復(fù)訓(xùn)練可降低腦卒中長(zhǎng)期臥床老年患者血漿D－二聚體、纖維蛋白原水平，減少DVT 發(fā)生率，提示康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中長(zhǎng)期臥床老年患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防方面可能具有一定作用。