多模式鎮痛在腦癱患兒SPR術快速康復中的臨床應用

米日古麗·加帕爾，杜健華，王婷

（新疆醫科大學第二臨床學院附屬第二醫院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

腦性癱瘓（CP）是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1-2]。選擇性脊神經后根部分切斷術（SPR）是治療痙攣性腦癱患兒的主要方法之一，其是通過緩解或消除痙攣，有助于患兒運動功能的恢復，改善生活質量，減少家屬及社會負擔，為患兒今后回歸社會創造有利條件。但是SPR手術創傷大，術后引起劇烈疼痛，并有關研究報道，腦癱患兒術后疼痛敏感性升高[3]，故手術治療中解決患兒術后疼痛問題至關重要。實施術后鎮痛治療不僅減輕患兒的疼痛及心理創傷，而且會提高術后使其配合行康復訓練的依從性，增加家屬以及主管醫生的滿意度，減少住院天數，以達到快速康復的目的。本研究將多模式術后鎮痛應用于腦癱患兒SPR手術中，探討其對SPR術后的鎮痛效果,為解決腦癱患兒術后疼痛問題提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018~2019年收入我院并接受全身麻醉下行SPR手術的腦癱患兒60例，依據隨機數字表法分成兩組，靜脈自控鎮痛組（PCIA）（A組，n=30）；PCIA聯合局部浸潤麻醉組（B組，n=30）。其中男性26例，女性34例。

納入標準：①美國麻醉協會ASA分級1~2級；②無嚴重系統病變，如先天性心臟病，肝腎功能異常，無嚴重營養不良，近期無上呼吸道感染，支氣管哮喘發作病史；③年齡2~8歲，男女不限；④術前1周內未使用過鎮痛類藥物。

1.2 麻醉過程

兩組患兒均要求術前禁飲4 h，禁食6 h，無需使用術前用藥。患兒入室后即常規連接心電監護及一次性無創腦電電極片，監測無創血壓、心率、血氧飽和度及麻醉深度指標。腦癱患兒多數為智力差，交流困難，無法配合，故采取面罩吸入七氟醚的方式使其安靜，并建立靜脈通道。

面罩吸氧去氮后，靜脈給予芬太尼3 μg/kg，順式阿曲庫胺0.1 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg進行麻醉誘導，待藥物起效后行氣管插管并連接麻醉機進行機械通氣。呼吸參數：潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率12~18次/min，保持呼吸末二氧化碳分壓在 35~45 mmHg。以持續泵注瑞芬太尼 0.2 μg/（kg·min），吸入七氟醚維持麻醉。吸入七氟醚的濃度，根據CSI目標值（40~60）和循環的變化，調整肺泡最低有效濃度（MAC）以維持麻醉深度。

靜脈自控鎮痛（PCIA）組（A組=30例）：舒芬太尼2 μg/kg加生理鹽水稀釋至100 mL行術后靜脈自控鎮痛，設定持續給藥量為2 mL/h，PCA為2 mL/次，鎖定時間 15 min，首次劑量4 mL。

PCIA+局部浸潤麻醉組（B組=30例）：患兒切皮前應用0.25%鹽酸羅哌卡因（≤2 mg/kg）對手術切口進行局部浸潤麻醉，術畢行PCIA。

術畢停止七氟醚與瑞芬太尼，待恢復自主呼吸并CSI達到90以上后拔除氣管導管，觀察30 min生命體征平穩后送回病房。

1.3 觀察指標

記 錄 術 后 6 h（T1），術 后 12 h（T2）等 各 時 間 點 的FLACC鎮痛評分，記錄主管醫生和患兒陪護人員對患者術后鎮痛的滿意度。

1.3.1 鎮痛評分

采用FLACC鎮痛評分法，見表1。

1.3.2 主管醫生與患兒陪護人員的滿意度

共有完全滿意、滿意、一般、不滿意4個級別。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。FLACC疼痛評分采用獨立樣本t檢驗，滿意度采用χ2檢驗，顯著性水平：α=0.05

2 結果

兩組T6 h，T12 h等不同時間點的FLACC評分比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 FLACC評分比較（±s）

表1 FLACC評分比較（±s）

時間 A組 B組 t P T6 h 2.4±1.039 1.49±0.446 5.230 <0.05 T12 h 2.7±0.903 1.63±0.364 6.903 <0.05

表1 FLACC鎮痛評分法

兩組患者主管醫生及陪護人員術后滿意度調查比較結果有統計學意義（P<0.05），見表 2、表 3。

表2 醫生滿意度比較（n）

表3 陪護人員滿意度比較（n）

3 討論

快速康復外科（ERAS）的概念是率先由丹麥哥本哈根大學Kehlet教授[4]提出，是指采用一系列經循證醫學證實的圍術期處理措施，通過臨床多學科合作，對傳統圍術期處理進行優化整合，從而降低術后并發癥發生率和死亡率，縮短術后住院時間和減少住院費用[5-6]。ERAS的核心思想是降低患兒圍術期應激反應，最大可能減輕患者痛苦，促進器官功能恢復，從而促使患者機體盡快恢復到術前狀態[7]。

實施有效，安全，充分的鎮痛是ERAS的重要環節，不僅減少手術應激反應，良好的術后鎮痛可改善患兒的預后和轉歸。大量的研究資料顯示多模式鎮痛可有效緩解急性疼痛，且不良反應少[8]。其是通過聯合應用多種作用機制不同的鎮痛藥物（阿片類藥物和非甾體類藥物）和鎮痛方法（患者靜脈自控鎮痛、硬膜外鎮痛、神經阻滯鎮痛、切口局部浸潤麻醉等），充分發揮藥物的協同作用，以期在具有最小副作用的情況下產生最大的鎮痛效果。目前它的有效性在臨床上已經得到充分證實。

綜上所說，在腦癱患兒脊神經后根部分切斷手術的圍術期管理中采用ERAS理念下的多模式術后鎮痛，可有效緩解急性疼痛，減輕患兒應激反應，可以作為腦癱患兒術后鎮痛的一種安全，有效的方案。