終末質控降低超期未返修率策略

文/濱州醫學院附屬醫院 劉洪云

隨著我國醫保逐漸推行DRG付費，醫院越來越關注病案數據質量，病案首頁的填報要求越來越高。2019年4月17日，國家衛生健康委發布《關于啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》，文中明確將病案首頁質量納入三級公立醫院績效考核中。

某醫院在現有病案管理制度中，已建立了科室、醫務處、醫院病案質控委員會三級質控體系。由于醫師工作繁忙，三級質控很難有效處理實際應用中的病案問題，大量問題病案不得不下行至終末質控環節，有關部門花費大量時間精力處理諸多病案問題。如何降低超期未返修率以提高病案質量，了解現狀挖掘問題、轉變觀念改進方法、分析到位數據準確是有效途徑。

一、了解現狀 挖掘問題

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。《病歷書寫基本規范》是對各醫療機構的病歷書寫行為進行詳細規范，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。2018最新病歷書寫規范第一章第三條規定病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。為此，某院醫務處每月對病歷質控時發現的問題、質控問題病歷率和缺項病歷統計匯總列出具體處罰科室名單，并根據《某醫院工作人員獎懲規定》，對缺項病歷進行分類處罰（200元～600元）、對出院質控超期未修改病歷進行單項處罰（每份100元）。

缺項病歷是指病歷首頁反面缺失或正反一樣、無入院證、缺出入院記錄、病程記錄缺頁、無手術記錄、缺會診單、無體溫單。由掃描室在工作過程中發現、交修改室登記、審核室電話通知臨床科室修改、登記表電子版每月初上報質管辦原件保留。由“表一”，2016年～2018年問題卷分析得知，效果明顯，問題卷月平均數直線下降，由月平均18份降至10份，病歷完整性得到提高。超期未修改病歷是指質控辦當月發現的，且到下月15號修改截止日期未改的病歷，由“表二”得知近三年超期未修改病歷率，通過數字化掃描系統、經過懲罰管理降低了30%，實現了較大飛躍。綜上所述，病歷的準確、及時、完整性還有待于進一步提高。

表一 2016年～2018年缺項病歷統計

表二 2016年～2018年超期未修改率統計

二、轉變觀念 改進方法

2019年1月，某院病案室由質管辦交醫務處管理，新的隸屬關系使運行病歷和終末質控歸屬一個部門統一管理成為現實。體制理順后陸續出臺了一系列規定，從單一懲罰措施轉向服務臨床人性化管理模式。病案室作為行政服務部門，應樹立服務臨床的理念，最終達到提高質量的目的。通過北京、濟南等外地學習培訓、醫務處組織召開2019年第一季度全體醫師大會等形式，領會上級要求、加大國家新政策和醫院新要求的執行力，對病歷書寫和終末質控現狀進行全面深刻的剖析。2018年，9%的超期未修改率使患者復印帶問題的病歷成為可能。據統計，每月都會有幾份病歷患者來修改，包括三年前的歷史病歷，問題病歷作為法律證據將構成醫患糾紛的隱患，最終責任人是臨床大夫。為此，2019年某醫院質量管理指標第64條對病案返修率提出新要求，其結果和職稱績效直接掛鉤，并繼續執行獎懲制度，目的在于進一步增強醫師的責任意識和質量意識。

服務臨床重在見成效，優化流程、明確分工、協調監督是服務理念的具體體現。一是新的流程改變了臨床從掃描系統查問題到自己的郵箱和聯絡員微信群查問題，隨時隨地利用手機獲知消息，不再受限于工作時間的辦公桌及電腦。二是新的流程由自己到病案室交變為集中收取，為醫師節約了時間。

（一）優化問題病歷修改流程。1.每日下午16：00，病案室工作人員發送當日質控發現的病歷修改明細，發至相關科室主任及病歷質控聯絡員郵箱/微信。2.病歷質控聯絡員負責通知科室相關人員進行病例修改、打印、完善，科室主任、病歷質控聯絡員、管床醫師在病歷修改通知單簽字。3.第2日下午14:00，病案室工作人員到科室收取調整好的病歷頁；同時返回質控室核對。4.第3日，病案室工作人員完成替換、裝訂、掃描工作。統計集中未收回病歷上報科室領導，并電話通知臨床進行二次修改。

說明：因涉及環節較多，為保證患者可復印之前能進一步完善病歷（患者復印病歷后再修改，容易出現新舊沖突），故修改時間緊張。若病案室工作人員到臨床科室的時候尚未修改完善，不能收回，原則上不再單獨受理修改申請。此流程自2019年2月25日試行，之前的病歷問題按照之前的流程進行修改。醫務處將定期統計每日病歷修改完成率，算入科室月度績效考核。

（二）制定問題病歷專項分工。1.質控組。李X負責，每日16:00整理質控問題明細+問題卷，發送給相關科主任及質控員，召回病歷。劉X負責，再次質控審核收回的修改病歷頁。張X負責，病歷修改表留檔一份。2.收回組。本組人員每周輪崗，找病例、下臨床取病歷，替換、裝訂、上架。3.審核組。王X審核替換病歷的正確與否，病歷修改表留檔一份。周X負責缺項病歷，登記掃描室每日發現的問題，同時每日16:00之前給李X進行雙備份。4.統計組。劉X負責電話通知二次修改及統計上報工作。科室自查問題涉及病程主觀內容修改的，需要醫務處審批，必要時組織病歷討論。醫師提供申請表需科室主任簽字，若是患方提出修改，需提供患者及代辦人的身份證明材料。

（三）要求各組人員協調配合。每項工作列出表單并制定復查人員。復核工作不是兩位工作人員按照同一種方法計算，而是按照結果逆推找證據，比如單項否決，一人算好了，第二個人就把其結果進行核對，是不是每一個單項否決的病歷都可以找到修改申請單、登記本簽字等證據；缺項也是如此，在科室、住院號、姓名、問題概要、扣款金額欄目后面，添加聯系人和聯系方式。只要前期工作做嚴謹了，后續的問題就少了。凡事需要踏實、嚴謹，但是一個人難免會出錯，所以采用這種方式，一來大家互相提醒，二來每個人都能得到鍛煉的機會。

三、分析到位 數據準確

問題病歷的修改牽扯罰款、晉級、榮譽等，所以越來越受重視。在平時工作中，運用精細化管理理清思路，做到日清月結。日清是指當天嚴把各環節，及時準確統計每日未收回數量、解答微信群隨時咨詢、分析每份未收回病歷原因，為月末統計核實打基礎。月結是指總結分析、發現不足立即改進，如實施專項全面結合、增加電話二次告知、增加當日未收回率和電話未改率、抓四率進行對比等。

（一）日清要環環相扣。聯絡員微信群不斷壯大發展到近200人，每天修改完畢，臨床大夫會在群內接龍告知，具體情況如下：1.接龍收回未改原因分析。A質控組：沒有取消錯誤，沒有錯誤質控弄錯，標準理解不同，沒有問題；B掃描室：漏掃，掃描了登記錯誤。2.接龍沒收回原因分析（需要現場告知次日下午前去病案室修改）。A環節錯誤：和護士站沒有說好，沒放到指定地方；B申請單不全；C多份病歷需多個大夫分別修改，雖接龍了但沒全部改完。3.沒有接龍，未改（需要電話通知次日下午前去病案室修改）。下夜班，做手術忙，病歷復雜需多次修改，轉科病歷他人錯誤，新人不熟悉流程，系統問題或醫院有大型檢查活動等。4.沒有接龍，已改。在病歷頁簽字，自己來改。5.接龍過程中被后面的科室不小心刪掉了，病案室再次去臨床科室收回。

（二）月結分析不斷完善。2月份實施新流程，該院有48個臨床科室、61個病區、5個病房樓，了解收取位置。3～4月初見成效，縮短修改時間提高返修率、各環節做到日清。5～6月實施首頁專項質控，因2～4月平均26%未收回率，5～6月變為專項治理，實施重點全面相結合。7月走向正軌，問題減少，做到統計分析準確無誤，縱橫比較找出規律。“表三”說明：終末質控做到了更細更嚴更精準，達到了超期未返修率為1%的顯著效果。“表四”說明：集中未收回率和電話未收回率的強化打好了基礎，使超期未收回率快速下降。“表二”“表五”說明：2月和7月數據超期未收回率和發現問題病歷率二者聯系不大，超期未收回率不會因發現問題病歷率的變化受影響，因為其已形成良性循環，并持續向好發展。

表三 2019年終末質控四率統計

表四

表五