家庭醫生聯合同伴支持防治社區糖尿病視網膜病變的效果分析

彭 濤，謝美娜，于丹丹，何潔云

(中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院 眼科，浙江 嘉興 314050)

在經濟高速發展、工業化進程加速、生活方式改變和老齡化等多種因素驅動下，我國糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢，已經從1980年的0.67%[1]上升到2018年的12.8%[2]。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)作為糖尿病的并發癥之一，嚴重影響著患者身心健康。目前DR正逐漸成為全球糖尿病人群主要的致盲性眼病[3]。為了控制DR的發展，國家已經發布多個指南從各層面進行干預控制[4-5]。然而目前民眾對DR了解率仍然偏低，而且了解程度不深，即使發現了早中期DR，卻未能重視，錯過最佳治療時間。同伴支持是一種自我管理模式，指具有相似疾病或身體狀況經歷的人們在一起分享信息、觀念、情感或行為技能，主要是以同伴支持小組的形式，通過同伴組長的支持、幫助和患者之間經驗的相互分享，達到長效的自我管理目的，最終改善健康，節省醫療資源[6]。本研究采用家庭醫生聯合同伴支持模式應用到社區DR的防治，探尋DR的防控方法。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇嘉興市南湖區某鎮確診的糖尿病患者為研究對象，診斷標準參照2017年糖尿病防治指南[5]。該鎮共8個社區，編號后隨機選擇2個社區進入觀察組，2個社區進入對照組。于2017年6月—2018年11月，從2組內選擇長期居住當地并登記在冊的糖尿病患者。入選條件：已確診為2型糖尿病，年齡≥18歲，神志清楚，認知正常，能進行正常的語言交流，能夠自由行動，能在知情原則下愿意配合完成問卷的填寫。本研究共納入研究對象174例，其中觀察組89例，男46例，女43例，年齡39～85歲，平均(62.20±10.94)歲；對照組85例，男32例，女53例，年齡33～84歲，平均(62.42±9.28)歲。本項目經醫院倫理委員會批準，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2 家庭醫生干預 參考《2型糖尿病患者健康管理服務規范》，由社區家庭醫生對所有入組患者進行1季度1次的糖尿病規范管理，內容包括血糖、血壓監測，糖尿病科普講座。在糖尿病管理的基礎上，課題組參與進行DR相關內容科普宣教，每年進行1次視力檢查及免散瞳眼底檢查，根據2002版糖尿病視網膜病變分級進行DR分級。

1.3 同伴支持干預

1.3.1 成立同伴支持小組 觀察組分為5組，17～18人一組，組員固定。

1.3.2 組長選取和培訓 家庭醫生協助從觀察組糖尿病患者中選擇5名組長，選取條件：身體相對較好，能夠自主行動，語言表達能力強，性格開朗，人緣關系好，有一定文化基礎，本人患有糖尿病視網膜病變。于2017年6—8月對組長進行培訓，培訓內容：糖尿病飲食、運動及常規藥物治療；DR相關內容，包括病因、臨床表現，常規的檢查、治療；參觀眼科DR的常規檢查及治療，包括血管造影、光學相關斷層掃描、視網膜激光光凝治療等DR治療相關項目；和門診及住院治療的DR患者進行溝通后，組織小組長和患者進行座談，談論疾病的感受、術前及術后體驗、治療的費用等，重點安排Ⅵ期和合并新生血管性青光眼的患者與小組長交談，讓其了解DR的并發癥。

1.3.3 干預 在家庭醫生管理基礎上，小組每季度舉行一次活動，活動內容由組長決定，主要內容包括DR并發癥、失明對生活的影響、組員對治療的擔心等。在活動中組員相互交流，醫務人員作為輔助組織者。于1年后再次針對同一內容進行問卷調查。

1.4 觀察指標 采用自編調查表對研究對象進行問卷調查，內容包括：①一般資料：姓名、性別、年齡、糖尿病病程、文化程度及醫保類別；②患者對糖尿病及DR了解情況，包括正常血糖參考范圍、糖尿病眼部并發癥、糖尿病能導致失明、DR的發生和病程關系、DR的發生和血糖控制水平關系、DR能防能治；③患者自我管理情況，包括是否監控血糖和糖化血紅蛋白、最近1年是否到眼科進行散瞳眼底檢查、是否遵眼科醫生醫囑定期復查眼底。比較干預前后2組患者視力變化情況、DR發病率及DR分期程度變化。

2 結果

2.1 一般資料 174例患者的一般資料見表1，2組在性別、年齡、文化程度、醫保類別、糖尿病病程等方面，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 觀察組和對照組患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data of two

2.2 干預前后2組患者對糖尿病及DR知識了解情況 干預前，2組患者對DR相關知識了解率均較低，組間差異無統計學意義(P>0.05)，干預后，2組患者對DR相關知識了解率均有提高，組間差異亦無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 干預前后2組患者對糖尿病及DR知識了解情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of diabetes and DR knowledge between the two groups[n(%)]

2.3 干預前后2組患者自我管理情況 干預前，2組患者血糖監測等自我管理情況差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，2組患者自我管理率均有提高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后2組患者自我管理情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of self-management between the two groups[n(%)]

2.4 干預前后2組患者視力變化情況 干預前，觀察組雙眼視力0.05～1.0，對照組視力0.08～1.0，2組差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組雙眼視力0.02～0.8，對照組視力0.04～0.8， 2組視力下降幅度差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 干預前后2組視力變化情況比較Table 4 Comparison of visual acuity changes between the two groups

2.5 干預前后2組DR發病率變化情況 干預前，2組雙眼DR發病率差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組雙眼DR發病率差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組DR分期加重率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 干預前后2組糖尿病視網膜病變變化比較[n(%)]Table 5 Comparison of diabetic retinopathy between two groups[n(%)]

3 討論

提高患者自我管理能力是國內外學者推薦的糖尿病防治途徑之一[7]。提高自我管理能力可分為知、信、行(即獲取知識、產生信念及形成行為)3個連續過程[8]。三個環節環環相扣，缺一不可。本研究發現，經過科普講座可提高患者對DR的了解，但并不能更好地促使患者定期進行眼科檢查。究其原因可能是在“知”和“行”的轉化中缺少信念支持。“信”有兩個層次，第一是醫患間的信任，近年來醫患信任度逐漸降低[9]，早中期DR患者因為視力影響不明顯，對于定期復查的醫囑持懷疑態度，錯過了最佳治療時間；第二是患者對疾病嚴重程度缺乏了解。從調查中可以發現，患者對糖尿病會引起眼部并發癥是了解的，但是對于失明后果的認識不到位，因而重視不夠。

研究證實，家庭醫生聯合同伴支持有助于解決上述問題，打通“知”和“行”的通道。首先，家庭醫生定期和患者溝通，交往頻率高，能夠獲得患者更多信任。第二，同伴支持解決了患者對疾病嚴重性缺乏認識的問題。既有研究證實，同伴支持對糖尿病控制有良好效果[9]，本次研究發現，同伴支持在DR防控中亦獲得良好效果。在同伴小組中，組員都有共同的疾病和體驗，交流更直觀，患者的焦慮、恐慌等情緒可以在活動中得到緩解和安慰。家庭醫生聯合同伴支持模式是一種針對性和互動性很強的健康教育方式，小組活動除了固定內容外，主題可根據組員的需求而確定，互動形式的討論使知識點更形象和生活化，組員可更好地掌握既往較難記憶的自我管理內容。

綜上所述，家庭醫生聯合同伴支持模式能夠對DR的防控產生積極的影響，其效果優于傳統健康科普宣教。本次研究為單中心研究，時間較短，遠期效果還需進一步觀察。