楊繼洲《勝玉歌》證治特點探析

雷海燕，郝 軍，蕢 綱，姜 娜

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海 201999）

《勝玉歌》始載于明代楊繼洲《針灸大成》一書。楊繼洲（約 1522—1620 年），字濟時，明代針灸學家。 《勝玉歌》是在楊繼洲（以下簡稱楊氏）家傳《衛生針灸玄機秘要》的基礎上增輯而成的配穴針灸歌賦，篇首“勝玉歌兮不虛言，此是楊家真秘傳”指出此歌賦乃是楊氏的家傳秘方。 歌名“勝玉”并非妄言，是指其內容勝過王國瑞所撰寫的《玉龍歌》，強調了其內容的重要性以及臨床的重要參考價值［1］。本賦經文與注解相得，理論與實踐相合，是楊氏臨癥經驗、取穴體會和學術思想的結合。 本文茲就楊繼洲《勝玉歌》的證治特點，試作簡要探討，以求證于同道。

1 取穴精簡，重用特定穴

《勝玉歌》以疾病和癥狀論治為主，言簡意賅，辨證精準，取穴精簡，穴少而效彰，較為全面系統地介紹了針灸臨癥取穴的經驗。《勝玉歌》記載了51 種病癥的針灸處方，歌訣末雖有“六十六穴施應驗，故成歌訣顯針奇”［1］，但實際取穴為 65 個，且多為一方一穴，取穴精簡。 《頭不可多灸策》云：“故不得其要，雖取穴之多，亦無以濟之，茍得其要，則雖會通之簡，亦足以成功。 ”［1］取穴是否恰當直接影響治療效果，楊氏遣方取穴精煉，認為選穴在精不在多，主張重用特定穴，有針對性地進行治療［2］。 醫惟不施，施必療疾，力求穴少而效彰。 《勝玉歌》記載51 種病癥，其中44 種病癥取單穴，7 種病癥取雙穴，4 種病癥取三穴。 特定穴是十四經脈中有特殊治療作用的腧穴，楊氏主張重用特定穴，有針對性地進行治療。《勝玉歌》中取穴65 個，其中特定穴45 個，包括五俞穴 20 個、交會穴 13 個、原穴 5 個、絡穴 1 個、募穴3 個、八會穴 4 個、背俞穴 4 個、八脈交會穴 2 個、下合穴 2 個；經外奇穴 1 個；其他穴位19 個，涵蓋了十二經脈和任、督二脈以及經外奇穴。 《勝玉歌》中的針灸取穴充分，顯示了楊氏取穴精簡、重用特定穴的臨癥取穴經驗。 楊氏精深醫治之術，在針灸臨床治療時取穴精簡，選穴精妙，或循經遠取，或局部近取，執簡以馭繁，故能效捷而愈，立起沉疴，甚至許多取穴方法至今仍在沿用。

2 或針或灸，擇善而從，善用灸法

“或針或灸依法語”［1］，楊繼洲認為針灸治療要靈活運用，不拘泥于古法，根據不同的病或癥選擇適宜的針灸治療方法，因病施治，擇善而從［3］。 遇病當針則針，當灸則灸，或單用，或合用，不執于一端［4］。 這與唐代孫思邈的“若針而不灸，灸而不針，非良醫也”的學術思想一致。 針與灸并用，善用灸法也是《勝玉歌》的針灸證治特點之一。 《勝玉歌》明確指出51 種病癥中使用灸法的有8 種病癥，針灸處方見表1。 例如：霍亂胃脘部疼痛嘔吐痰涎，屬寒證的可灸巨闕穴以散寒止痛，調理脾胃；噎氣吞酸嘔吐可灸膻中穴，促使氣機通暢，調和脾胃；咳嗽有痰應灸肺俞穴以宣肺止咳，化痰祛濕；頭風頭痛可灸風池穴以祛風止痛；腹內腸鳴泄瀉可灸天樞穴，以散寒祛濕，溫中健脾；各種氣機失常的病癥取氣海穴，實則針刺，虛則艾灸，針灸皆宜，這與現代臨床氣海穴的臨床證治相符合；膝關節腫痛可灸膝眼及足三里穴；疝氣疼痛可灸大敦穴。 楊氏尊古而不泥古，認為某些經言禁灸的穴位也可施灸，如《勝玉歌》注解中指出，鳩尾、聽會、陰市雖經云禁灸，但“家傳灸七壯”。 其他43 種病癥，有的明確指出可針刺治療，如髀疼針肩井穴、足踝痛行步艱難針刺中封太沖、腳背痛刺商丘穴等；有的只有取穴并未明確指出是針是灸，需要我們在臨床證治中因病施治，靈活變通，擇善而從。楊繼洲認為：針、灸、藥各有所長，醫家應隨癥變通。 《諸家得失策》載：“然而疾在腸胃，非藥餌不能以濟；在血脈，非針刺不能以及；在腠理，非熨焫不能以達，是針灸藥者，醫家之不可缺一者也。 ”［1］在當時許多醫家重藥物而輕針灸的主導思想下，著重強調了針灸在臨證治療中的重要性［5］。

表1 《勝玉歌》中灸法處方表

3 或補或瀉，辨證施治

辨證論治是中醫的精髓，楊氏深諳其法。 治病先辨證，或補或瀉，因癥而分而治之。《頭不多灸策》載“病以人殊，治以疾異”［1］，指出病癥不同，治療不同，明辨虛實緩急、審查病因病機才可取穴下針，隨癥補瀉。 《勝玉歌》云“補瀉迎隨隨手捻”［1］，指出針刺補瀉應根據疾病的不同性質，法隨病施、法隨病立、靈活多變。縱觀《勝玉歌》通篇，均是在辨證基礎上施行針灸補瀉的，例如：脾胃虛寒補下脘穴；霍亂、胃脘部疼痛、嘔吐痰涎屬寒證，艾灸巨闕穴；腎虛腰痛、小便頻補腎俞穴；脾疼背痛瀉中渚穴；中風口吐涎沫瀉人中及頰車穴； 大腿酸重麻木、 不能屈伸，取環跳、風市及陰市三穴，用瀉法；肝有熱、邪血盛應針瀉肝俞穴；各種氣癥可取氣海穴，實證用針刺瀉法，虛證用艾灸補法等等。 楊繼洲臨癥重視手法，講求補瀉，認為“時可以補而補，時可以瀉而瀉，……或補瀉可并行，則并行之”［1］，這樣才能做到臨危不亂，施治得當［6］。 《勝玉歌》因文體和字數所限，針灸補瀉手法闡述不詳，但是《針灸大成》一書中卻有眾多關于針灸補瀉的詳細記載。 楊氏還廣求群書，詳細輯錄各家針刺手法，結合自己的臨癥經驗，建立了比較完善、 規范且實用的針刺手法體系，如“十二字分次第手法”“下手八法”等［7］，至今仍被視為經典而被后世醫家推崇和效法。

4 穴少效彰，治痛廣泛

痛癥是針灸臨床常見的一類病癥，包括頭、眼、心胸、腹、頸腰背及各肌肉關節等部位的疼痛，疼痛既可以單獨成癥，也是許多疾病的伴發癥，因此治痛涉及范圍十分廣泛。 《勝玉歌》闡述的病證多以各部疼痛為主，其他如中風、五癇、瘰疬、咳嗽、泄瀉、瘧疾等病癥也多有涉及。 《勝玉歌》中治療痛癥的部分是楊繼洲家傳臨床經驗的總結，穴少而效彰，療效顯著。51 種病癥的針灸處方中涉及26 種疼痛癥（見表2），取穴33 個，其中取單穴的有 21 種病癥，取雙穴的有3 種病癥，取三穴的有2 種病癥。 33 個穴位中有1 個經外奇穴，其余均屬于十四經穴，其中特定穴19 個、其他穴位13 個；近部取穴24 個，遠部取穴9 個。 治療頭痛的針灸處方2 條，均是局部取穴，偏重陽經；治療眼痛針灸處方3 條，局部和遠部取穴并用，取穴偏重陽經；治療咽痛處方1 條，取手太陰井穴；治療牙痛頰腫處方1 條，局部取穴，偏重陽經；治療心胸胃腹痛針灸處方4 條，取穴陰經陽經并重，局部和遠部取穴并用，多用特定穴；治療小腸氣痛針灸處方 1 條，取歸來穴，由此并發的腰脊疼痛取中空（即中髎穴）；腎虛腰痛伴小便頻針灸處方1 條，取腎俞穴；治療肌肉關節的疼痛針灸處方10 條，局部與遠部取穴并用，陰經陽經并重，且多為特定穴。 《勝玉歌》中針灸治痛的臨床處方大部分直接針對疾病或疼痛癥狀，局部取穴或是循經遠取，體現了“腧穴所在，主治所在”和“經絡所在，主治所及”的治療規律［8］。 其治痛處方取穴規律可概括為：① 治療痛癥多以陽經取穴為主，胸腹脅肋部以陰經取穴為主；②局部取穴與遠道取穴相結合，四肢關節肌肉疼痛以局部取穴為主；③ 取穴精簡且重用特定穴。以上針灸治痛取穴僅舉其概要，其俱在明辨虛實標本、歸經基礎上靈活應用，充分說明《勝玉歌》治痛處方穴少效彰，有法可循。

5 溯本求源，去偽存真

《勝玉歌》來源于針灸臨床實踐的總結，由楊氏將自己以及家傳的治療經驗編纂成歌賦，一方面因其言簡意賅、方便實用、瑯瑯上口，為眾多醫家所推崇；另一方面受其文體和韻腳的限制，難免會有字句過簡、寓意晦澀的問題；又因其在傳承的過程中有傳抄或理解上的失誤［9］，這些失誤集中表現在對穴名的辨識和對主治病癥的理解表達上。

表2 《勝玉歌》治痛針灸取穴

首先是對“三里”穴的辨識不清，如《勝玉歌》中“臂疼背痛針三里”“兩膝無端腫如斗，膝眼三里艾當施”中的“三里”穴，因受歌賦字數和韻腳的限制，并未冠以“手”“足”二字，以致后世醫家不易正確辨識。 按照“手三里常用于肘臂痛或不遂等局部病癥、齒痛、腰痛、腹痛等”“足三里主要作用于胃、脾、腸，強壯保健常用穴以及腰、髖、膝、腳等下肢痹痛為主”［10］的一般原則，臂疼背痛應針手三里，而兩膝無端腫痛應灸足三里。 其次，“便秘”是支溝穴最重要的主治病癥。 考察明以前支溝穴的一些治療歌賦，如《玉龍歌》載：“腹中疼痛最難當，宜刺大陵并外關，若是腹疼兼閉結，支溝奇穴保平安”［11］，即當主癥“腹痛”出現兼癥“閉結”時，取支溝穴；在與其一脈相承的《玉龍賦》中則被改編為“肚疼秘結，大陵合外關于支溝”［12］，即當“腹痛”和“便秘”同為主癥時，可取大陵、外關、支溝穴治療；其后《勝玉歌》更直接將其概括為“筋疼閉結支溝穴”，這里的“筋”極可能是“腹”字傳抄之誤；另外把“腹疼”和“便秘”同作為支溝穴的主治病癥［13］，經考察，明代以前并不曾有支溝穴主治腹痛的記載，在此前后也鮮有文獻記載，由此可見支溝治療腹痛的記載可能來源于傳抄和轉述失誤，有待進一步臨床驗證。 又《勝玉歌》中對內臟痛的描述多較模糊，如“心疼脾痛”“脾疼背痛”“脾心痛急”或“腹痛”等，這些疼痛很可能包括西醫學中的胸腹內臟器炎癥、梗阻、急腹癥等，一般采取“急則治其標”的原則取穴止痛。 但是某些疾病雖然也表現為胸腹部的疼痛，例如腹主動脈瘤破裂、胸腹主動脈夾層、腸系膜血管栓塞等，這些疾病若被誤診，采取針灸治療則會造成嚴重后果，甚至危及生命［14］。 因此，臨床取穴治痛，特別是內臟痛，必須明確診斷，辨證施治。 總之，古人著書或引文靈活性較大，并非十分嚴謹。 因此，我們在臨床治療時一定要在正確解讀原文的基礎上溯本求源，并與同源針灸文獻加以比較和甄別，以便去偽存真。

《勝玉歌》因其言簡意賅、取穴精簡、穴少效彰、易于記誦而被眾多醫家重視和推崇，是楊氏寶貴針灸臨床經驗的總結，至今仍在臨床上廣泛應用。 其涉及51 種病癥65 個穴位，包括各種痛癥、中風、耳病、氣癥、遺精、白濁、黃疸、腹脹等，因其對治療病癥的臨床癥狀描述非常細致，方便臨床“見是癥，便取是穴”，取穴十分精簡，且多為特定穴，穴少而效彰。 在針灸臨床治療時應辨證論治，或針或灸，或補或瀉，隨癥施治。當然在《勝玉歌》的傳承過程中，不免有一些傳抄或理解上的失誤，因此在臨床應用中需要溯本求源，以便去偽存真。總之，《勝玉歌》是楊氏臨癥經驗、用穴體會、學術思想的結合，采用簡練的語言揭示了很多針灸證治特點，后世醫家需仔細研讀和學習，掌握其臨癥規律，以通曉變通，古為今用。