兒童先天性腦積水手術前后認知功能障礙的臨床研究

董留建 馮書彬 馮 強 呂 強 李 濤 裴 航 齊 林

河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450018

兒童先天性腦積水是兒科最常見的神經系統疾病之一。研究表明先天性腦積水的發(fā)病率為0.2%～3.5%，小兒和成人均可發(fā)生，但小兒患者的發(fā)病率明顯高于成人［1］。研究表明兒童腦積水的發(fā)病率與地理條件密切相關，經濟發(fā)展較好的地區(qū)發(fā)病率低于經濟較差的地區(qū)［2］。腦積水的主要治療方法是腦室- 腹腔分流（ventriculoperitoneal shunt，VPS）和第三腦室底造瘺術（endoscopic third ventriculostomy，ETV）［3］。VPS 是近年來應用較為傳統的一種微創(chuàng)治療方法，操作簡單，適應證廣泛，分流腦損傷患者的腦脊液十分有效，有利于腦內壓的降低和各項生理指標的改善，可以保持重度腦損傷患者內環(huán)境的平衡，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復［4］。研究證實VPS在創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者治療中能夠提高T淋巴細胞水平，降低炎癥因子水平［5］。ETV 主要通過腦室與蛛網膜下腔通路的建立還原正常生理的腦脊液循環(huán)，與VPS相比具有手術時間短和感染率低的優(yōu)點，被認為是治療腦積水的永久性解決方案。ETV可否取代VPS成為治療梗阻性腦積水的首選方式一直是神經外科探討的焦點問題之一［6-7］。研究表明VPS和ETV均可降低腦室壓力，促使患兒腦功能改善，但對兩者改善患兒術后認知功能障礙的對比研究很少［8］。本試驗通過回顧性分析2017-01—2020-01河南省兒童醫(yī)院收治的120 例先天性腦積水患兒的臨床資料，了解VPS 和ETV對神經功能康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-01—2020-01河南省兒童醫(yī)院收治的120例先天性腦積水患兒的臨床資料。ETV組男42例，女23例；年齡3個月～6歲，其中＞1～6歲42例，3個月～1歲23例，平均3.2歲。VPS組男35例，女20例；年齡3個月～6歲，其中＞1～6歲19例，3個月～1歲16例，平均3.0歲。所有患兒家屬簽署知情同意書。行VPS患兒手術前后腦部MRI成像對比見圖1。

圖1 1個多月患兒因中樞神經系統感染后腦積水行Ommaya囊置入術+腦室外引流術，2個月后腦脊液正常后行腦室腹腔分流術，術后2周行MRI。A～B：術前；腦部MRI成像；C～D：術后腦部MRI成像Figure 1 More than 1 month child with central nervous system infection，hydrocephalus underwent Ommaya capsule implantation + ventricular drainage. Two months later， the cerebrospinal fluid was normal and underwent ventricular-abdominal shunt，and MRI was performed two weeks after surgery. A-B：preoperative；brain MRI imaging；C-D：postoperative brain MRI imaging

1.2 納入標準（1）有頭部過大、頭部靜脈充血等腦積水明顯外觀特征；（2）CT/MRI 檢查示腦室擴大，側腦室額角滲出明顯；（3）年齡≤6歲，性別不限；（4）先天性腦積水。

1.3 排除標準（1）既往有精神心理類疾病者；（2）顱內出血、蛛網膜下腔出血（SAH）或任何占位性病變（SOL）患者；（3）合并先天性心臟病、先天愚型者；（4）對手術不耐受、臨床資料不完整者。

1.4 手術方法

1.4.1 腦室-腹腔分流術：VPS組患兒行腦室-腹腔分流術，取仰臥位，墊高右肩，頭向對側傾斜。根據顱腦CT 或MRI 檢查結果選擇穿刺部位，在右側枕部選取切口。穿刺位點選擇枕外粗隆上7 cm、中線向右旁開3 cm，顱骨鉆孔后選擇“十”字形切開，將導管從腦室置入，導管頭部位于室間孔前1～2 cm，臨時夾閉腦室分流管腹膜導管。從腹部切口到顱骨切口連接分流器元件，并用絲線系好，確保分流器在任何時候都不會收縮，腦脊液從分流器的遠端流出。將遠端肢體插入腹膜腔，并系上縫線，頭皮和腹部傷口分層閉合，注意手術全程保持無菌操作，術前、術后不采用任何脫水劑，術后給予對癥處理［9-10］。

1.4.2 第三腦室底造瘺術：ETV組行第三腦室底造瘺術，患者全身麻醉后取仰臥位，頭部抬高10°～20°，以右冠狀縫前2 cm、中線旁開2 cm 處為中心作馬蹄形切口，切口寬基朝向前；自帽狀腱膜下層掀開皮瓣，皮瓣翻向前，弧形切開骨膜并翻向后，顱骨鉆孔后采用銑刀切開，形成3 cm×3 cm 大小骨瓣，與皮膚切口方向相反馬蹄形切開硬腦膜。于右冠狀縫前2 cm、中線旁開2 cm處電灼局部腦組織后采用內鏡鞘進行穿刺，腦脊液流出后，鞘內迅速注水。通過內窺鏡鞘以0° 視角進入側腦室，準確找到室間孔，經室間孔進入第三腦室，在無血管雙側乳頭前中心最薄處造口。將造口擴大到7 mm左右后，觀察足間池的重要解剖標記，確保無活血，第三腦室與足間池相通。整個手術用0.9%氯化鈉溶液在37 ℃下沖洗，術末注滿腦室液，防止顱內氣腫和大腦皮質塌陷。使用小明膠海綿填充竇、硬腦膜，縫合緊密，防止腦脊液漏。皮瓣復位、固定、縫合依次進行，術中、術前、術后不采用任何脫水劑，術后給予對癥處理［11-12］。

1.5 隨訪術后對所有患者進行隨訪為6個月。觀察指標：手術時間、術后排氣時間和住院時間；兩側腦室額角術前與術后差值；術后6 個月的臨床效果、Kamofsky 評分、不良反應［13］。采用Salmon 標準評定療效：恢復正常：3 級；好轉：2 級；輕度好轉：1 級；無變化：0 級；惡化： 1 級；術后死亡： 2 級；總有效率=（恢復正常+好轉+輕度好轉）/本組樣本量×100%［9］。Kamofsky 評分：0 分表示死亡，100 分滿分，75～85 分表示正常，其中55～75 分為輕度異常，40～54 分為中度異常，25～39 分為重度異常，＜25 分為極重度異常［14-15］。

1.6 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況VPS組手術時間和術后排氣時間均顯著長于ETV組（P＜0.05），2組雙側腦室額角差手術前后值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組手術情況（±s）Table 1 Comparison of operation in two groups （±s）

表1 2組手術情況（±s）Table 1 Comparison of operation in two groups （±s）

組別VPS組ETV組t值P值n 55 65手術時間（min）101.3±14.8 83.6±10.8 7.763 0.000術后排氣時間（d）3.3±1.0 2.4±0.8 5.375 0.000手術前后雙側腦室額角差值0.30±0.03 0.31±0.02 0.005 0.037

2.2 2組術后療效比較術后6個月，VPS組總有效率低于ETV組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組療效比較［n（%）］Table 2 Comparison of efficacy of two groups［n（%）］

2.3 2 組手術前后Kamofsky 評分比較ETV 組和VPS 組同期Kamofsky 評分差異均無統計學意義（P＞0.05），2組術后Kamofsky評分均較術前明顯升高（P＜0.05）。見表3。

表3 2組手術前后Kamofsky評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of Kamofsky scores before and after operation in two groups （scores，±s）

表3 2組手術前后Kamofsky評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of Kamofsky scores before and after operation in two groups （scores，±s）

組別VPS組ETV組t值P值n 55 65治療前46.51±12.82 48.56±15.46 0.782 0.436治療后74.4±8.3 76.3±9.1 1.186 0.238

2.4 術后并發(fā)癥情況VPS 組術后分流管梗阻、腹腔感染發(fā)生率均明顯高于ETV組（P＜0.05），見表4。

表4 2組術后感染發(fā)生率比較［n（%）］Table 4 Comparison of postoperative complications in the two groups ［n（%）］

2.5 手術前后發(fā)育商比較隨訪6 個月后，ETV 組和VPS組患兒發(fā)育商均高于術前，且ETV組高于VPS組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組手術前后發(fā)育商比較（±s）Table 5 Comparison of developmental agents between two groups before and after operation （±s）

表5 2組手術前后發(fā)育商比較（±s）Table 5 Comparison of developmental agents between two groups before and after operation （±s）

組別VPS組ETV組t值P值n 55 65術前47.6±3.1 49.5±6.2 2.064 0.041術后6個月61.43±12.2 82.40±11.26 9.783 0.000

3 討論

腦積水是一種腦脊液生理代謝過程紊亂所致的常見疾病，其損傷機制為腦室系統異常擴張并對周圍腦組織造成損害。兒童腦積水可表現出個體化的臨床癥狀，新生兒的腦積水發(fā)病率最高［16-17］。目前ETV和VPS兩種手術方法是治療兒童先天性腦積水的主要方式，能有效減少腦部積水，降低顱內壓力，恢復腦功能［18-19］。VPS是治療腦積水最簡單而有效的方法，但手術過程中的過度引流、引流不足和隱性分流失敗等導致分流管位置改變、分流管梗阻和腹腔感染等多種術后并發(fā)癥，繼而面臨再次手術的問題，嬰兒尤其新生兒較年長兒童更容易出現相關并發(fā)癥及感染［20-21］。與VPS 相比，ETV 具有手術時間短和感染率低的優(yōu)點，但其與梗阻、感染、腦脊液滲漏、腦室內出血和因尿崩癥而導致的腦脊液結節(jié)損傷有關［22-24］。對于腦積水患兒來說，二者均可通過降低腦室壓力有效減輕神經核團和腦皮質受壓，進而改善患兒腦功能［25］。本研究顯示，ETV手術時間、術后排氣時間均明顯低于VPS 組（P＜0.05），2 組術后6 個月Kamofsky 評分均較術前顯著升高（P＜0.05），VPS術后分流管梗阻和腹腔感染發(fā)生率高于ETV（P＜0.05），表明ETV的臨床療效優(yōu)于VPS。

ETV和VPS對患兒手術后認知障礙的影響報道較少。腦積水易造成神經功能嚴重受損，常表現為認知功能障礙、智能障礙、嗅覺障礙、視覺震顫等。對于腦積水患兒來說，生存質量是術后最主要的預后指標［26-27］。既往研究通常把認知功能障礙程度作為兒童腦積水生存質量評價的一項重要指標［27］，因此，準確評價術后患兒的認知功能可預測其術后恢復情況，從而對手術方式作出調整，保證患兒更好地成長。本研究中ETV 組和VPS 組患兒術后6 個月DQ 均高于術前，且ETV組高于VPS組（P＜0.05），表明ETV在改善患兒認知功能障礙方面優(yōu)于VPS，與UDAYAKUMARAN 和SAMADIAN等［28-29］研究結果一致。

ETV 與VPS 對兒童先天性腦積水均有作用，且ETV的感染率低于VPS，ETV改善患兒認知功能障礙效果優(yōu)于VPS。綜合多方面因素，手術時應充分與患兒監(jiān)護人溝通，根據患兒的具體情況選擇合適的手術方式。